角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉术后泪膜功能的变化

肖立萍，汪 迎，陈霞琳，张 凯，高胡进，覃小芳

(柳州市柳铁中心医院，柳州 545007)

翼状胬肉是眼科的常见病及多发病，引起异物感、影响外观甚至威胁视力。翼状胬肉生长可引起结膜鳞状上皮化生，减少杯状细胞密度，影响泪膜的稳定性，导致眼表功能的改变，严重者可形成干眼[1]。有研究证实，眼表功能的改变对翼状胬肉的发生和发展有促进作用，是胬肉生长或复发的危险因素之一[2]。本文通过回顾性分析翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后患者的眼表功能,比较眼表症状评分、泪膜破裂时间(BUT)和泪液分泌试验(STI)、角膜荧光素染色(CSF)检查情况,评估手术对泪膜功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2013年2月～2016年12月在我院住院治疗的翼状胬肉患者40例(52只眼)，其中男16例，女24例，年龄45～77岁，平均57.4岁，均为原发性翼状胬肉，排除角结膜干燥症、睑缘炎、过敏性结膜炎、眼睑闭合不全、角膜炎和各种原因引起的干眼症及其他眼表病，并排除近期或长期眼部用药史。

1.2手术方法：患者术前常规0.3%盐酸左氧氟沙星滴眼液(亚邦药业)，0.1%氟甲松龙滴眼液(Santen)，4次/d，清洁结膜囊及抗炎，手术前0.5%丙美卡因滴眼液(Alcon)术前10分钟点3次表面麻醉，2%利多卡因注射液1 ml加布比卡因1 ml混合液予翼状胬肉体部球结膜下浸润麻醉，显微镜下自距离胬肉头部0.5 mm处做角膜浅层切开，钝性分离胬肉至角膜缘，分离角巩缘组织及巩膜上组织，烧灼暴露巩膜表层粗大血管，分离结膜下胬肉组织，并剪除之，剪除已变性结膜组织，从颞上象限按照结膜缺损的大小取带角膜缘干细胞的结膜瓣平铺在缺损的巩膜表面，植片角膜缘与植床角膜缘侧相吻合，以10-0尼龙线间断缝合固定植片。术毕氧氟沙星眼膏(沈阳兴齐眼药股份有限公司)加牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶(珠海亿胜生物制药有限公司)涂术眼，加压包扎。患者术后予0.3%左氧氟沙星眼液,牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(珠海亿胜生物制药有限公司)，4次/d，待上皮愈合后停用牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液,改用0.1%氟甲松龙眼液点眼 4次/d，术后2周拆线。

1.3记录患者术前，术后第3天、第2周、第4周泪液功能变化，观察指标如下。

1.3.1泪膜破裂时间：在检查者结膜囊内滴入无防腐剂荧光素钠1滴，嘱其瞬目3次后向前注视并且不眨眼，裂隙灯钴蓝光观察，末次眨眼至角膜表面出现黑斑或黑线时的时间即为泪膜破裂时间，重复3次取平均值记录。

1.3.2角膜荧光素染色：钴蓝光观察角膜荧光素染色情况，角膜划分为4个象限，每个象限根据染色程度评为0～3分，0分为无染色，<5个点为2分，>5个点并有丝状或块状染色为3分，采用0～12分制记录整个角膜得分。

1.3.3泪液分泌试验：患者在无风、背光，20～25℃，湿度50%～60%环境下，无表面麻醉下用SIT试纸至于结膜囊内中外1/3交界处，轻闭眼睑，记录5 min后滤纸湿长。

1.3.4眼部症状评分:包括眼疲劳、异物感不适、眼痛、干涩感、烧灼感、视物模糊、眼红等。0分代表没有症状；2分代表1周内偶尔出现症状，且休息后缓解；4分代表1周内至少3次出现症状，需使用药物缓解，未影响日常生活；6分代表症状频繁出现且影响日常生活，使用药物后有所缓解；8分代表症状一直存在，严重影响日常生活，即使使用药物尚不能缓解症状。以上检查由同一名医生操作完成。

2 结果

角膜创面愈合时间平均3.2 d。术后第2周CSF较术前明显下降，BUT、STI持续升高，眼部症状评分有下降趋势，与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2周，术后第4周CSF下降与眼部症状评分较术前明显下降，BUT、STI升高，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

项目BUT(s)STI(mm/5 min)眼部症状评分CSF术前5.57±3.236.54±2.533.2±0.121.25±0.12术后第2周8.54±3.228.76±2.213.5±0.320.82±0.13术后第4周9.88±4.45①10.45±3.32①2.0±0.20①0.41±0.10①

注：与术前比较，①P<0.05

3 讨论

临床普遍认为环境因素如烟雾、紫外线以及风尘等的刺激和角膜缘干细胞缺乏与翼状胬肉发病具有直接关系[3]。翼状胬肉的形成导致结膜杯状细胞减少,致使眼表正常弧度改变,表面不平滑,影响了泪膜表面张力，导致泪膜不稳定。翼状胬肉首选手术治疗，但许多眼部手术后由于泪液的质和量异常或泪液的动力异常可引起泪膜不稳定及眼表的损害。有研究报道翼状胬肉切除术后泪膜不稳定[4]，甚至引起干眼症。泪膜是眼表抵御环境伤害第一道防护机制，泪膜功能的异常会加重角膜缘干细胞的损害，由此推测泪膜不稳定也是引起或加速翼状胬肉复发的危险因素。翼状胬肉颈部缺乏干细胞，而自体角膜缘干细胞移植术为病变角膜缘提供了健康的干细胞，能分化为正常的角膜上皮细胞及结膜上皮及杯状细胞，重建眼表正常结构及微环境，减少炎性反应及其他因素之刺激，改善了泪膜稳定性[5-7]。本组病例中，手术后第2周四项指标与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05),这可能与手术操作对眼表机械性损伤，眼表创面修复需要一个相当漫长的过程，眼表炎性反应及角结膜表面的欠光滑等导致泪膜的稳定性下降。术后第4周BUT延长，STI增加，CSF评分下降，眼部症状评分明显下降，提示术后眼表结构趋于正常，炎性反应明显减轻，泪膜功能有明显的恢复趋势。由于翼状胬肉病灶区缺乏干细胞，角膜缘干细胞移植术的手术方式为病变的角膜缘提供了健康的干细胞。角膜缘干细胞具有更新细胞和再生组织的作用，易分化为正常的角膜上皮细胞及结膜上皮杯状细胞，修复受损的角膜上皮表面，使角膜缘获得解剖和生理上的重建。综上所述，翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植对眼表功能改善有着重要作用。

4 参考文献

[1] Julio G，Lluch S，Pujol P，et al.Tear osmolarity and ocular changes in pterygium[J].Cornea，2012，31(12):1417.

[2] 刘祖国.干眼的诊断[J].中华眼科杂志,2002,38:318.

[3] 李兆瑞，刘二华.原发性翼状胬肉发病机制和治疗新进展[J].国际眼科杂志，2012,12(4):661.

[4] 王时力.翼状胬肉患者手术前后泪膜功能的变化 [J].中国中医眼科杂志，2007,17(6)：336.

[5] 刘 新，肖 颖，盛传家.翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J].中国实用眼科杂志，2003,21(7)：499.

[6] Li M，Zhang M Y，Xiao Q，et al.Tear function and goblet cell density after pterygium excision[J].Eye，2007，21(2):224.

[7] 王 峰，葛善勇.角膜缘干细胞移植与羊膜移植治疗翼状胬肉对比观察[J].吉林医学，2011,32(27)：5635.