数字化管理模式在做实居民健康管理中的探索

魏天星

关键词：健康管理；数字化；信息化；管理模式

中图分类号：R197.1 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18630

文章编号：1004-9231（2018）04-0290-05

以社区卫生服务机构为基础开展健康管理是医疗卫生改革的发展趋势。随着国家医疗卫生改革政策的出台和深入推进，让全科医生承担起社区居民“健康守门人”的职责，实现全人口、全生命周期、连续的健康管理已成为社区卫生服务新一轮的发展重点。2015年，上海市陆续出台了《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》[1]及8个配套文件，启动了新一轮社区卫生服务综合改革（以下简称“综改”）。本轮综改的重点是应对大型城市人口聚集、老龄化趋势与疾病谱的改变，将社区卫生服务置于整个医疗卫生服务体系的基础与核心位置，旨在通过对社区卫生服务的机制调整与制度设计，夯实与健全社区卫生服务网底，打造社区卫生服务平台功能，通过家庭医生与居民形成契约关系，做实社区居民健康管理，从而推动整个医疗卫生服务体系的高效与有序。通过家庭医生“1+1+1”签约、延伸处方、长处方、上级专家预约、双向转诊等措施，使就诊体系逐渐趋于合理，不断提升社区卫生服务中心的综合实力。

上海市凉城社区卫生服务中心作为该市综合改革重点试点单位，在具体实施过程中发现，信息化技术手段的应用逐渐显示出其强大的优势。本文通过介绍对数字化管理模式在做实居民健康管理服务中的探索历程和实际应用，思考数字化管理模式在改善患者就医体验，加快推进综改信息化建设中的经验与不足，以期为数字化社区居民健康管理模式的有效推广提供参考和借鑒。

1 数字化管理模式的探索背景

1.1 家庭医生制度的建立

2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2]中明确指出： 健康管理是全科医生的基本工作内容之一，在一定程度上明确了全科医生在社区健康管理中的重要作用。建立全科医生制度，实行全科医生签约服务是建立社区首诊，分级诊疗模式的主要手段。顺应这一要求， 2011年起，上海市家庭医生制度在10个区县率先启动。2013年《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》[3]出台，家庭医生制度正式在全市范围内推广。

1.2 健康管理理念的强化

2015年，上海市新一轮社区卫生服务综合改革的总目标是到2020年，家庭医生与居民签约服务，实施全面、连续、有针对性的健康管理，促进医疗资源有效分配与利用。2016年国务院颁布《“健康中国2030”规划纲要》[4]，2017年颁布《“十三五”卫生与健康规划的通知》[5]，把加强全民健康，向全人群提供全生命周期、连续的健康服务，改善人民健康水平作为重点工作。同年3月27日，上海市卫生与健康工作大会提出的《“健康上海2030”规划纲要》（征求意见稿）[6]把健康管理的理念融入到政策机制中，对社区卫生服务中心提出了明确的要求，为社区综改指明了方向，为发展全民健康、加强基层卫生工作建设提供了有力的政策支撑。

1.3 信息化建设的优势

国家卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要（2003—2010》[7]提出，社区卫生服务信息系统建设是卫生信息化建设的重点之一。以居民健康档案为重点，涵盖公民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的健康档案信息，逐步实现“多档合一”，实现健康档案与临床信息的一体化。2000年，上海市的社区卫生服务中心开始建立和使用电子化《上海市居民健康档案》，凉城社区卫生服务中心也将建立数字化居民健康档案作为转变服务模式、深入开展社区卫生服务的一项基础性工作。自2012年起，随着社区卫生服务模式的转变，在业务系统和管理系统上进行了不断的升级改造。2014年，针对健康档案中居民信息不完善、不准确，健康档案不能时时动态更新，各类健康管理数据处理繁琐，不能相互关联融合等问题，按照国家标准对居民健康档案的地址进行标准化梳理，重新建立了基本准确的可动态更新的居民电子健康档案，并不断完善以全科医生工作站为主的医疗信息系统。全面整合基本医疗、公共卫生及社区卫生服务管理信息系统。整个中心的数字化管理系统做到实时记录，能够反映居民健康状况和在本社区的医疗服务全过程。2016年居民电子健康档案系统通过上海市5级测评，为做实居民健康管理服务提供了极大的便利，为推进综改信息化建设奠定了坚实的基础。

通过多年的建设，凉城社区卫生服务中心开发并实际应用的包括居民健康信息区域交互共享系统、家庭医生门诊工作站、社区综管平台、区域影像诊断调阅系统、医疗废物电子标签追溯监控系统、实时冷链温控监控系统、资产采购管理和成本管理信息系统、阳光采购平台、区域预防接种数字化门诊系统、脑卒中高危人群筛查管理系统，基本形成完善的业务应用体系。

2 数字化管理模式在健康管理中的探索历程

2015年，我们构建了“一个中心，三大平台”的整体信息化建设框架，确立了利用数字化管理模式实现以家庭医生为依托、以做实居民健康管理为核心的多元化综合发展的理念。在一个社区数据中心的基础上，建立了三大应用平台，分别是面向家庭医生的工作平台，面向管理者的综合管理平台，以及面向居民和医生的健康管理平台。

2.1 社区数据中心

社区数据中心可以实现与已有业务系统的对接，可以对居民健康档案数据和电子病历数据进行汇总存储，满足居民健康管理数据整合的需求和对绩效考核数据汇总的需求。社区数据中心还预留了与上级平台和第三方系统的接口，可以实现外部系统数据收集和院内院外业务的协同。

2.2 家庭医生工作平台

2014年，针对医疗服务、公共卫生服务和管理信息不融合、不匹配等实际问题，全面整合了基本医疗、公共卫生及社区卫生服务管理信息系统，建设了全新的家庭医生门诊工作站。实现各个业务科室的数据与家医工作站、公卫系统双向汇聚功能，实现了居民电子健康档案的动态更新和管理，实现了智能提醒功能。通过与区域卫生信息平台的接口，家庭医生服务工作平台实现了与二、三级专科医生间的信息互联和共享，为家庭医生开展基本医疗、基本公共卫生服务、健康管理服务、签约以及双向转诊提供了有力的技术保障。

2015年，根据上海市社区卫生服务综合改革需求和目标，顺应家庭医生职能的转变，完成了家庭医生2.0工作站（CIS系统）的全面功能升级，实现了在一个平台中能同时完成诊疗服务、公卫服务、健康管理服务、包括“1+1+1”签约、预约转诊、延伸处方、慢性病长处方的开具，摆脱原来要使用多个信息系统才能完成的情况，使家庭医生工作更高效便捷。不断丰富的模块和完善的功能，为后续的签约和健康管理服务打下了坚实的基础。

2.3 社区综合管理平台

2016年开始，社区综合管理平台开发使用。该平台主要包含全面预算、运营分析、分级诊疗监管、绩效考核、家医管理、管理协同和薪酬分配七大功能模块。这七大模块从管理角度全方位聚焦了动态、实时的综合决策，实现了社区精细化管理，使得家庭医生责任制、目标薪酬机制和全面预算管理制度能精准落地。通过社区综管平台，每个家庭医生具有了管理团队的权利，除了指导助理完成居民健康管理外，还负责整个家医团队的管理、编制预算、调整预算和执行预算。

2.4 社区健康管理平台

健康管理是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。基于为社区居民提供全人群、全生命周期、连续性的健康服务管理的理念和目标，在信息化建设上强化顶层设计，坚持将惠民便医政策落实到健康管理应用的实处，建立了社区健康管理平台。健康管理系统是采用国际互联网、嵌入式开发、人工智能、移动通讯等多种技术手段，以健康信息管理为基础，以全民健康为核心，围绕健康体检的市场推广、服务供给和持续服务，为个人进行健康评估档案的一种应用系统。

2.4.1 建设目标 该平台建设的目标首先是要让管理者和家庭医生通过社区健康管理平台及时了解整个社区和居民的健康资料分析，即辖区疾病排行分布和居民所患的常见病和多发病情况，以此作为社区业务发展决策的依据，不断促进区域健康水平的改进。其次，提高家庭医生操作的方便度，即要让医生的计算机操作系统能实现一次评估多次利用，以及多业务间共享指导，以掌握整个辖区居民的健康状况，对居民做出准确的、全面的综合评估。最后，提高居民的获得感，通过为居民提供健康评估报告、提供专属的健康方案、年度健康分析报告，以及居民APP实时提醒，可让居民获益更多。

2.4.2 平台特点 社区健康管理平台中含有丰富的健康管理知识和评估指标体系，能够利用物联网和互联网技术采集到居民全方位的健康信息，并自动生成个性化的健康管理方案供家庭医生参考。所有健康信息经过平台收集、过滤、整合后形成居民360度的健康管理视图，辅助家庭医生对居民的健康状况进行风险评估、健康干预、监测执行、分析评价和调整健康方案。

2.4.3 系统流程 社区健康管理系统对健康管理流程做了精准的再造。通过健康管理系统，可以对居民做出全面的健康评估，制定精准化、个性化的健康管理方案，让更多患者从中受益。该系统以管辖的社区居民为基础，建立了一个社区卫生服务中心的健康管理数据池，每个居民在系统中有唯一识别码；该数据池整合了本地临床医疗、公共卫生、检验检查，以及在区域卫生信息平台中下推的其他医疗机构的各类健康数据。可以此为依据对居民进行健康评估，做出个性化的、精准化的健康管理方案；通过健康管理数据池中实时采集的数据，对居民进行健康跟踪，对重要的体征指标进行危急值提醒，使家庭医生能够动态的了解居民的健康状况；通过健康干预和跟踪情况对居民进行再次健康评估，使家庭医生正确了解患者健康状况的转归，进而能及时对转归不良的居民调整健康管理方案，使健康管理始终保持在一个计划、执行、检查、处理（PDCA）的良性循环中。

3 数字化管理模式在做实居民健康管理中的应用

3.1 在社区就诊居民健康管理中的应用

家庭医生通过健康管理平台能够全面掌握签约居民的整体健康管理情况。利用健康评估模塊，可以选择不同的评估表对不同人群进行健康评估。通过对疾病既往史、疾病行为、危险因素、体格检查、实验室检查等方面的综合评估，产生一份给予患者的健康指导建议。系统会根据健康评估情况自动生成已选的健康管理方案套餐，每个套餐可以查看明细的套餐项目。家庭医生也可以根据患者的需求及实际情况添加可选或推荐的健康管理方案套餐，制定出个性化的健康干预方案。此后，家庭医生就开始对患者进行健康跟踪干预，健康跟踪执行图表可直观的了解健康管理方案执行的进展。年度效果评估页面和居民健康360视图可以让家庭医生全方位的了解居民的健康状况和健康信息，以便更好地进行健康管理方案的调整。

3.2 在家庭自助式健康管理中的应用

家庭自助式健康监测系统（包括血压、心率、快速血糖测量等），可将测量的健康数据自动上传至社区卫生服务中心的社区居民健康管理系统中，家庭医生可以通过远程视频的方式对病人开展健康指导干预。

3.3 在居家养老人群健康管理上的应用

居家养老移动管理系统是为老年人这一特殊群体而特别开发建设的，结合了物联网和移动互联网的数字化管理技术。老年人在社区租赁可穿戴设备配合居家养老APP（居民端），在家里就可以进行健康自我管理，所有健康自测数据能够实时同步到电子居民健康档案中，如有异常能够及时提醒家庭医生进行干预。医生可以在手机上（医生端）为老年人进行随访登记，进行健康管理和健康宣教，对需要转诊的老年居民还可以进行转诊登记。

3.4 在一站式智慧管理健康小屋中的应用

正在打造的 “一站式智慧管理健康小屋”中具备先进的医疗健康监测设备、移动智能设备，通过智能化的健康管理系统以及大数据、物联网、互联网等技术，能够更好地为居民提供专业、安全、高效的一站式健康管理服务。

3.5 数字化管理智能分析系统（BI）的应用

数字化管理系统基于以上所有应用产生的业务数据（包括医疗业务数据、健康管理数据和绩效数据、预算数据等），可以通过BI大数据智能分析系统，提供全方位、多维度的数据分析展示，让管理者能够全面、实时、动态的掌握社区卫生服务中心所有工作的开展情况，为管理者的科学决策提供强有力的数据支撑，便于管理者及时调整管理策略。

4 体会与思考

2007年，鲍勇[8]阐述了社区卫生服务信息化建设的可持续发展理念，提出社区卫生服务进入了健康管理的个性化服务时代，信息技术将有助于重新设计传统的健康系统，完善的信息化才能将健康管理做到实处，成为“信息化健康管理”。凉城社区卫生服务中心在信息化健康管理上的探索和实践，证实了在做实家庭医生签约下的居民健康管理上，数字化管理模式具有可持续发展的绝对优势。

综上所述，笔者体会规范标准的数字化居民健康档案的建立和共享是实现社区卫生服务健康管理信息化的核心内容，而家庭医生工作平台、社区综管平台、社区健康管理平台的建立，以及数字化管理模式在居民健康管理中的多元化应用，为本轮社区卫生服务综合改革的全面推进提供了强有力的支撑和保障。社区综改信息化建设项目的功能实现，大大改善了患者的就医体验，使社区居民能真正享受到社区提供的连续、便捷、全程的健康管理服务，获得数字化管理模式下的咨询、预约、就诊、转诊和随访等高效便捷的智慧医疗服务，对于实现整个医疗卫生服务体系的高效、有序起着积极的推动作用，对于实现全民健康的国家战略目标具有十分重要的借鉴意义和参考价值。

有学者提出信息系统建设应该是先有标准，再进行系统开发和建设[9]。但是，任何一个领域的信息标准形成都不可能凭空产生，需要在实际应用中逐步积累经验。不管是数字化管理模式的建设标准，还是基于健康管理的信息系统的开发和维护，都需要投入大量的人力、物力、财力。对于社区卫生服务中心而言，明确信息化建设的目标，如何利用有限的资源建立有效且应用广泛的数字化管理工作模式是值得思考的问题，尤其是在做实居民健康管理服务中，哪些是需要进一步打好基础的？哪些是需要进一步建立规范标准的？哪些是需要进一步开发应用的？都需要深入探讨研究。社区卫生服务机构的信息化建设是一项复杂的系统工程，未来任重而道远。

参考文献

[1]沪府办发〔2015〕6号.关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[A].2015.

[2]国发〔2011〕23号 国务院关于建立全科医生制度的指导意见[A].2011.

[3]沪卫基层〔2013〕7号.关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见[A].2013.

[4]中共中央国务院.“健康中国2030”规划纲要[EB/OL].[2017-12-28] http：//www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s

/201610/21d120c917284007ad9c7aa8e9634bb4.shtml.

[5]政府办.国发〔2016〕77号.国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知[A].2016.

[6]上海市卫生和计划生育委员会.“健康上海2030”规划纲要（征求意见稿）[EB/OL].[2017-12-28].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n422/n428/u1ai140338.html.

[7]衛生部.卫办发〔2003〕74号.卫生部关于印发《全国卫生信息化发展规划纲要2003—2010年》的通知[A].2003.

[8]鲍勇.加强社区卫生服务信息化建设实施健康管理可持续发展[J].实用全科医学，2007，5（11）：941-942.

[9]王才有.中国社区卫生信息化发展策略分析[J].中国数字医学，2007，2（10）：9-13.