浙江省缙云县人感染H7N9禽流感1例报道

应丽红 章国宝 胡肖雄 施曲文 章小雨 应露瑶 施婧

摘要：【目的】通过分析1例人感染H7N9禽流感患者的流行病学特征，为防控人感染H7N9禽流感提供参考依据。【方法】对患者、密切接触者和涉禽场所进行流行病学调查，采集呼吸道样品和外环境样品，采用荧光PCR方法检测H7N9病毒核酸。【结果】患者黄某2017年5月20日发病，24日确诊为人感染H7N9禽流感；患者发病前有活禽接触史与农贸市场暴露史；外环境多份样品中检出H7N9阳性；14名密切接触者均未出现急性呼吸道感染症状。【结论】活禽接触和暴露于有活禽交易的农贸市场是人感染H7N9禽流感的高危因素之一，建议加强农贸市场的卫生管理和消毒工作。

关键词：H7N9；禽流感；流行特征；调查

中图分类号：R183.3文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18386

文章编号：1004-9231（2018）04-0307-04

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the epidemiological characteristics of 1 recent case of human H7N9 avian influenza，and to provide reference for the prevention and control of human infection with H7N9 avian influenza. [Methods] Epidemiological investigation was done on patients，close contacts and wading places，collecting samples and environmental samples of respiratory tract，detecting H7N9 virus DNA by fluorescent PCR method. [Results] Patient Hwang had onset on May 20，2017，and on May 24 was diagnosed with human infection with H7N9 avian influenza； before the onset Hwang had a history of contact with live poultry and exposure with farmers market ； and in his environment were found multiple H7N9 positive samples；14 close contacts did not present with symptoms of acute respiratory tract infection. [Conclusion] Live poultry exposure and exposure to live poultry trading market proves to be a high risk factor for human infection with H7N9 avian influenza，and it is recommended to strengthen the hygiene management and disinfection work in the farmers′ market.

Keywords：H7N9；avian influenza；epidemiological characteristics；investigation

2016年11月以來，浙江的杭州、金华、湖州、绍兴、台州和丽水等地先后报告多例人感染H7N9禽流感病例，丽水市H7N9疫情共报告H7N9病例10人，到2017年2月底疫情已基本结束[1]。但是，缙云县于2017年5月24日发现报告1例人感染H7N9禽流感的确诊病例，本文报道该病例的流行病学调查分析过程，旨在为今后H7N9禽流感的预防控制提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查方法

缙云县疾病预防控制中心专业人员按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，采用现场流行病学调查方法，获取患者的发病及诊疗经过、暴露及密切接触者情况。

1.2 样品采集与检测

患者咽拭子样品由丽水市中心医院采集并检测，并送丽水市疾控中心复核。所有外环境中动物笼具表面擦拭液、宰杀或摆放禽肉案板表面擦拭液、禽类粪便、禽类饮水、清洗污水、煺毛机表面擦拭液及密切接触者咽拭子等样品由缙云县疾控中心负责采集并检测，阳性样品送丽水市疾控中心复核。流感强化监测中的流感样病例咽拭子样品由各医疗机构自行采集并检测，阳性样品送县疾控中心复核。甲型流感检测采用抗原采用金标法，H7N9病毒核酸检测均采用实时荧光PCR法。

2 结果

2.1 患者基本情况

患者黄某某，男，71岁，农民。戒烟10余年，嗜酒50年，近年来每天要喝白酒1斤，有酒精肝病史多年；无高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认“肺炎、肺结核”等传染病病史。患者发病前2周无发热、流感样患者接触史，无流感疫苗注射史。

2.2 患者发病就诊经过

患者于5月20日在无明显诱因下出现咳嗽，夜间加重，胸闷、气促，自觉有发热，妻子自行到诊所购买退热药给予服用。5月22日上午患者到当地卫生院参加农民健康体检，发现白细胞2.8×109/L、血小板29×109/L、谷丙转氨酶71 IU/L，主检医师嘱其到上级医院进一步检查。5月22日下午患者到缙云县人民医院就诊，急诊室留观。5月23日，患者病情进展较快，转诊至丽水市中心医院，以重症肺炎、脓毒血症、急性呼吸衰竭收住入院。5月24日患者咽拭子样品检出H7N9病毒核酸阳性。确诊后立即对病人使用奥司他韦（150 mg，2次/日），治疗23天。患者在机械通气帮助下，呼吸氧合平稳，但肝肾功能衰竭进行性加重。最后因多器官功能衰竭于2017年6月17日死亡。

2.3 流行病学调查

2.3.1 患者居住地情况 患者现住砖混结构自建房，共5层约400 m2，平素与妻子、外甥女三人同住。家里环境卫生较差，家具表面污垢较多。餐桌上堆放杂物，餐桌底下可见较多鼠粪。厨房窗户外边和家中楼梯底下各有一个鸡舍，二个鸡舍均未开展日常的清洗、消毒。

2.3.2 禽类接触暴露情况 患者家中圈养4只鸡，其中1只养了1年多，3只于两个多月前购于本镇农贸市场。4只鸡大多时间关养在窗户外边的鸡舍，平时由患者负责喂养。另外，4月25日患者女儿买了一只鸭子送给父母，4月27日由患者自行宰杀烹饪，宰杀时未采取防护措施。患者邻居两户人家都有圈养数只鸡，养殖时间均在1年以上。患者因平时身体欠佳，很少外出。但在5月9日，患者曾路过集市的马路农贸市场；市场上有活禽交易，环境卫生较差，未开展清洗和消毒工作。

2.3.3 密切接触者情况 根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，将诊治患者过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属，或在患者发病前1天至隔离治疗前，与病人有过共同生活或其他近距离接触的全部人员作为密切接触者。经追踪，判定密切接触者共14人，其中患者家属亲戚8人，出租车司机1人，一起参加体检人员5人。镇中心卫生院、县人民医院和市中心医院的相关医护人员在诊治过程中均采取有效防护措施。

2.4 采取措施

2.4.1 密切接触者管理 由各属地卫生院的责任医师对14名密切接触者开展为期10 d的医学观察，并对其中的8名密切接触者采集咽拭子样品进行H7N9核酸检测，结果均为阴性。所有密切接触者在为期10 d的医学观察期间均未出现发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状。

2.4.2 涉禽环境监测 自2017年5月24日至6月1日，采集患者自家及周边的散养户、养殖场、活禽交易摊点、屠宰点等场所的外环境样品共207份，检出甲型通用阳性15份，N9阳性1份，H7N9阳性7份。外环境监测结果见表1。患者女儿购买的鸭子因来自流动小贩，无法进一步溯源，故无检测结果。

2.4.3 消杀处置 县疾控中心派出专业人员对病例家庭、周边农户的外环境、鸡舍和可疑暴露场所开展终末消毒。并对禽类交易市场、屠宰点及周边禽类散养户、养殖场等场所进行消毒技术指导。畜牧部门对病家和邻居的散养禽类进行捕杀，并做无害化处理。

2.4.4 强化监测 根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》和《人感染H7N9禽流感强化监测实施方案》要求，在全县各级医疗机构开展为期2周的流感病例强化监测工作。自2017年5月25日—6月7日，全县26家医疗机构共报告门诊就诊病例13862例，流感样病例690例，流感样病例百分比（ILI%）为4.98%；严重急性呼吸道感染（SARI）病例36例；有禽类接触史31例。流感样病例中有360例进行甲型流感通用抗原快速检测，结果阳性6例；6例阳性样品经PCR检测均为阴性。

2.4.5 健教宣传 采用面对面宣传咨询讲解，印制宣传画报、宣传展板进行张贴、摆放，在电视、报纸等媒体上开设专题、专栏等多种形式，对公众特别是患者家属及周边人群进行宣传和普及人感染H7N9禽流感防控相关知识，提高疾病认知和防护能力，消除公众恐慌心理。

2.4.6 活禽交易休市 自5月25日至6月24日，全县范围实行活禽交易休市。休市期间全面暂停活禽交易，包括各类集市、流动摊贩，一律禁止买卖活禽；严禁使用公共交通工具运输活禽；散养家禽一律进行圈养；农贸市场一律不得留存活禽，对原活禽交易区进行全面清洗消毒。

2.5 調查结论

根据患者临床表现、实验室检测结果，结合流行病学调查等，认为病例感染H7N9来源于农贸市场的可能性较大，也可能与宰杀鸭子有关，但感染于自家圈养鸡的可能性较小。理由如下：

（1）人感染H7N9流感病毒可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染，或通过接触病毒污染的环境传播至人。病例发病前10天到过马路农贸市场，不排除近距离接触活禽的可能，有禽类环境接触史。

（2）患者4月底曾宰杀食用过鸭子，以及平时喂养自家的鸡，有活禽接触史。根据对外环境样品的检测结果以及H7N9潜伏期等综合因素分析，可能与宰杀鸭子有关，于自家圈养鸡感染的可能性较小。

（3）所有密切接触者在医学观察期间均未出现发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状。流感强化监测中未发现和报告新发人感染H7N9流感病例，表明人感染H7N9流感疫情在我县散在发病，符合人感染H7N9流感散发特征。

3 讨论

该患者发病后病情进展较快，第4天已发展至重症肺炎、呼吸衰竭，发病后29天死亡。这与患者年老体弱，且有酒精肝等基础性疾病有关，也可能与发病第5天确诊后才用达菲治疗，错过了最佳治疗时期[2-3]有一定关系。同时也提示患有肝功能损害、糖尿病等基础性疾病的老年人是人感染H7N9禽流感的高危人群，且易发展为重症甚至死亡[4-5]。

5月下旬天气已然转暖，病毒性呼吸道疾病已明显减少，该患者在此时期发病可能与以下原因有关：在年初全市H7N9高峰期间，缙云县在2月11日—3月10日在全县所有的农贸市场禁止活禽交易，但休市期过后，农贸市场上又出现大量活禽。虽然气温明显升高，外环境禽流感监测中仍检出多份H7N9阳性样品。另外，也与患者年老体弱，且有长期酗酒引发肝功能损害，是H7N9的高危人群等因素有关。

缙云县于2014年2月曾报告1例人感染H7N9禽流感病例[6]。时隔3年，再次发现报告1例H7N9病例。至此，该县共报告2例人感染H7N9禽流感病例。2例病例分属两个不同乡镇，外环境监测提示这两个乡镇农贸市场H7N9禽流感病毒阳性率均较高[7]，且阳性率呈逐年升高的趋势[8]。据流行病学调查，这2名患者均有活禽接触史和活禽交易农贸市场暴露史。因此，在禽流感高发季节，加强农贸市场活禽交易管理仍然是控制H7N9禽流感疫情的关键措施之一[9]。

研究顯示，人感染H7N9禽流感的危险因素是活禽暴露[10-11]，也有研究认为无禽类接触的活禽市场暴露同样是重要的危险因素[12]。因此，在H7N9疫情高峰期间，采取活禽交易休市，严格实行“杀白上市”是有效的应急控制措施。另外，还要规范禽类宰杀销售方式，加强对农贸市场环境的清洗消毒工作；加强对年老体弱的高危人群和从事禽类贩卖、宰杀等职业人群的宣传教育，做好个人的卫生安全防护，避免不必要的职业暴露，以减少H7N9的感染风险。

参考文献

[1]丽水市疾病预防控制中心.丽水市突发事件公共卫生风险评估报告[R].丽水：丽水市疾病预防控制中心，2017.

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[3]任瑞琦，周蕾，向妮娟，等.中国内地人感染H7N9禽流感疫情流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志，2014，35（12）：1362-1365.

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[10]刘英，申运动，李燕婷.河南省首例人感染H7N9禽流感病例的流行病学调查[J].上海预防医学，2013，25（9）：493-496.

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[12]LIU B，HAVERS F，CHEN E，et al.Risk factors for influenza A（H7N9） disease-China，2013[J].Clin Infect Dis，2014，59（6）：787-794.