轻度认知功能受损老年人的认知功能训练方法

刘寒 俞祺桑 丁晓沧

关键词：认知功能；老年人；认知训练

中图分类号：R749.1+6 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18642

文章编号：1004-9231（2018）04-0272-05

阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是一种常见的老年疾病，又称为老年痴呆症，主要表现为记忆障碍、语言障碍和空间障碍等为主的认知功能障碍，且随病情加重造成功能不可逆的下降[1]，对老年人生活质量和社会功能造成严重影响。研究表明，认知功能训练能促进老年痴呆症患者认知能力康复，提高患者日常生活能力，有效改善其生存质量，延缓疾病进程[2]。大脑组织萎缩及受损往往导致注意力不集中[3]，而认知训练可促进大脑功能或大脑“储备”，降低痴呆患病的风险。近年来我国老龄人口不断递增，老年痴呆症患病率为4.8%，而≥85岁的高龄人群已高达23%[4]。做好早期预防及干预工作对于缓解我国老龄化导致的社会问题具有重要意义。

近年来，以非药物治疗为特点的认知功能干预已成为国内外研究热点，尤其是关于轻度认知功能受损（mild cognitive impairment，MCI）患者的相关研究。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一種过渡状态，65岁以上老年人MCI患病率为10%～20%，该人群发生痴呆症的概率较健康老人更高[5]，通常被看作是AD的一个预警信号。认知功能训练是一类改善认知功能的干预方法，即通过一系列标准化的工作流程对个体开展特定形式的训练来提高神经认知功能[6]。

1 单领域及综合认知功能训练的方法

1.1 单领域认知功能训练方法

早期认知功能训练提出“体能锻炼能够强身，锻炼大脑也能提高脑力”的假设，以使用纸和笔的形式来开展训练，常见的训练内容包括图片记忆、推理、处理速度、策略及综合训练等[7-10]。目前研究所指的认知功能训练并无统一的标准化内容，多为研究者根据理论假设的训练内容进行设计。

记忆功能衰退是MCI老年人认知功能下降最明显的表现，故在记忆训练方面的研究较为丰富。多数研究旨在通过学习使用记忆策略的方法来改善记忆能力，如词语回忆测试、纸笔记忆游戏、记忆视觉路线和复述顺序回忆等[11-15]，黄晓煌[16]的研究结果表明为期半年的记忆康复训练能明显降低老年痴呆患者简易智力状态检查（Mini-mental State Examination，MMSE）评分，有效提高和改善老年痴呆患者的认知能力、记忆能力、生活能力及生活质量。Mudar等[17]对50名MCI患者开展随机对照实验，每组成员在四周内均接受了8 h的Gist推理训练，结果显示训练组成员在执行功能（如抽象概念）和记忆广度上比新学习的组员有更好的表现。Chiu等[18]对31项研究进行了Meta分析，结果发现认知功能训练能够改善健康老年人的整体认知功能以及执行能力，在记忆力、注意力和视觉空间能力上也有一定的效果，同时该研究建议认知功能训练应该建立一套规范化的跟踪评估机制来确保效果的精准性，例如认知功能训练应做到每周开展三次、总训练时间至少持续8周，并至少开展24次训练课程。Onur等[19]进行的一项多域认知功能训练对MCI患者的行为与神经功能的影响，结果显示认知功能训练可以改善MCI患者的计算功能，且补偿机制是这些训练效应的基础。此外，功能影像技术（如fMRI）可能成为非药物治疗的生物标志。功能影像显示，MCI患者的计算功能改善，双侧枕颞区的神经活动增多，尤其是前者更明显。

1.2 综合认知功能训练方法

相比单领域认知功能训练，研究显示综合认知功能训练效果更佳，其中推理能力有效性可持续一年[20-24]。综合能力训练是将两个或两个以上的认知训练项目组成的一种综合训练方法，亦可加入身体功能锻炼。Feng等[24]对90名70岁以上社区老人开展12周共24次的综合认知训练，结果发现社区老人能够有效提高或保持推理能力与执行能力，其中推理能力有效性最为明显。陈玲等[25]通过设计系统的家庭认知功能训练方案，不仅考虑了家属与患者更易配合完成，同时也形成一套可持续操作的训练方案，研究结果表明除了对言语智商、操作智商和智商数维度有一定的改善之外，对患者的心理及社会关系也有明显提升，在家属与对患者的照护态度、情感链接和患者生活质量方面都有显著改善。张燕等[26]对50例MCI老年人和老年痴呆患者开展为期6个月的综合认知功能训练，患者的语言、推理、记忆、日常生活能力总体水平均有不同程度的提高，但是恢复效果没有健康老人及MCI患者明显。Feng等[24]的一项研究提供了思考，她的团队通过对社区90名老人进行为期3个月的综合认知功能训练，内容包括推理、记忆、问题解决以及行为练习，训练后每周都鼓励老人完成家庭作业，在第9个月、第15个月和第63个月时通过中国老年成套神经心理测验（NTBE）进行评估，发现接受3个月认知训练的老人和未接受训练的老人之间，NTBE并未表现出差异，且干预组失访者与对照组失访者之间也没有差异，其研究结果并不支持国外如Ball等[9]的报道结果。结果不一致可能与受试人群不同有关。

有研究表明有氧锻炼也能影响人们的认知能力，适合老年人的有氧锻炼运动其心率应基本保持在110次/分，每周3次[27-29]。高淑青等[30]的研究结果显示有氧锻炼可延缓老年人数字运算能力的老化速度，体现在大脑能动员更多的神经元同步兴奋，这提示在数字认知加工的早期阶段，锻炼者与非锻炼者脑内即出现加工的差异，锻炼者的动员程度更高。有大量研究旨在探索有氧运动的介入对老年人认知功能的影响，如有氧运动增加在海马体结构中产生新神经元的数量、心理训练与身体训练相结合的训练可以较好维持大脑结构及功能等观点[31-35]。Devenney等[29]指出现有的研究很难解释运动模式单因子对认知功能的影响机制，通过全面的神经心理测试也许可以增强运动和认知功能对MCI患者的影响。

2 计算机化认知训练（computerized cognitive training，CCT）

近年来随着科学技术的进步与发展，计算机辅助技术被应用到认知功能训练之中。老人使用事先设定的程序进行训练，其介质可以是台式电脑及平板电脑/IPAD等，相比于传统的认知功能训练，计算机化认知训练更具趣味性及个性化。一项Meta分析显示[35]，CCT可以明显提升老年人的言语记忆及非言语记忆、工作记忆、处理速度和视觉空间能力。研究表明，老年人的脑功能存在神经可塑性，通过一定时间的认知功能训练可以缓解认知功能衰退[36]，在较短的时间跨度内，多域CCT可能改变脑的结构功能[37]。Bahar-Fuchs等[38]开展持续12周的CCT干预，并在3个月后跟踪随访，结果表明在家中进行的CCT给具有训练适应困难的患者在认知和非认知方面更优于一般CCT，提示在条件允许的情况下应该尽量全面评估患者的认知功能受损情况，根据个人情况调整CCT的强度与难度，制定最适合个人的训练计划，尽最大可能降低认知功能衰退的速度。

目前，国内研究者也开始着力于开发并使用基于计算机辅助的认知功能训练程序，周惠婷等[39]采用计算机辅助系统为50名记忆障碍老年患者开展训练，内容包括汉字再认、图片再认、人名相貌记忆和空间记忆，训练结果表明可改善老年人短期记忆功能。陈玉明等[40]对90名社区60岁以上老年人开展认知训练干预随机对照试验；对干预组进行12周（24次）的认知训练，训练方法为认知训练课程与脑功能锻炼软件相结合的一种综合性认知训练，干预后发现，综合认知训练可以保持或部分提高老年人的认知功能，对延迟回忆领域的有效性最明显。Hindin等[41]Meta分析结果显示，基于电脑的认知训练在实验室结果中有轻微的效果，效果等同于有氧运动对老年人认知功能的促进作用，但不及日常生活中的能力训练效果；另一方面，这类训练程序在短期内具有一定的效果，是否具有长期有效性仍有待证实，产生认知增强的决定因素及其机制是如何运作的问题仍未明确[35]，但基于家庭元素设计的认知功能训练为探究影响因素提供了可能性。

3 MCI认知功能训练的不足及展望

《中国防治认知功能障碍专家共识》[42]认为诊断MCI最重要的临床意义在于早期发现和早期干预，以便延迟或阻止痴呆的发生和发展。在大量药物干预的基础上，越来越多的研究者们开始关注使用非药物治疗（认知训练等）来预防健康老年人认知功能障碍，延缓MCI老年人认知功能衰退和促进功能恢复。

研究显示认知训练对MCI人群的症状改善有部分作用，但是各类研究中认知训练涵盖内容较泛化，缺乏标准化的认知训练教材。各项研究对认知训练的短期性和长期性效果也存在争议。通过比较国内外认知功能训练研究可以发现，认知功能训练在短期内呈现有效性，是用于健康老人的疾病预防和改善MCI患者认知能力下降的一种方法，但是在老年人尤其是AD患者的部分功能改善及长期有效性仍有待证实。虽然在社区开展多样化的认知功能训练更贴近老年人的日常生活，但在实验设计和相关变量的控制和测量上可能会不严谨，这可能是导致研究结果差异的一个原因。另外，目前针对认知功能训练后的效果评价（包括神经心理评估等）尚没有统一的定论，地区性（尤其是国内外间）差异也较大，不同研究间的可比性较差。目前，研究中广泛使用的评估工具，也存在深度和广度上的不足，专注的领域也可能存在局限性，客观评價不够公允。研究者对评估指标的解释，也容易出现简单化和绝对化的问题，忽略了受试者其他的表现，包括观察研究对象在测量过程中的表现，以及在各领域得分的分布情况。在诸多干预对照设计研究中，缺乏大样本完全随机设计的队列研究来支持干预效果。所以，基于这些现实缺陷，无法对多个研究进行系统比较，只有进一步研究才能更好确定这些结论的最佳参数[43]。未来的发展方向应更注重具有代表性的大样本多学科前瞻性研究，并且是在应用传统认知评估量表的基础上，广泛应用功能影像学技术，使用标准化方法来评估和监测认知功能随着时间的推移而产生的变化。

尽管认知功能训练的最终疗效有争议，但是这种无创的非药物认知干预方法，在目前没有特效药的情况下，在非盈利运作中值得一试。综上所述，认知功能训练的机理、甚至其临床有效性的研究仍不透彻，需要进行严格科学设计的临床流行病学研究数据的支撑才能进行全面深入的推广，在此之前也应避免非科学性的商业因素的过度干扰。

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