休克患者血乳酸测定的临床价值

叶　辉, 熊新发

(湖北省鄂州市中心医院 重症医学科, 湖北 鄂州, 436000)

休克是由多种因素导致的组织、器官的微循环血流灌注不足，进而引发代谢紊乱和全身各系统机能障碍的一系列临床症候群。血乳酸是体内糖代谢的中间产物，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。在休克、心失代偿、血液病和肺功能不全时，常见的低氧血症同时有高乳酸血症。作者收集本院ICU病房2013年5月—2014年5月收治的休克患者96例，动态监测每例患者血乳酸值，分析血乳酸浓度、乳酸清除率等指标在患者病情诊断及预后判断中的价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2013年5月—2014年5月鄂州中心医院ICU病房的96例成年休克患者，其中男60例，女36例，年龄25～82岁，均符合《临床诊断学》创伤性失血性休克(HTS)诊断标准，对入选患者均进行常规抗休克治疗: 扩容、使用血管活性药物(去甲肾上腺素或多巴胺)、改善微循环障碍，纠正酸碱平衡紊乱及积极处理原发病因等，并按最终治疗效果将患者分为存活组和死亡组。

1.2　监测指标

分别于入住ICU 0 h及复苏后4、12、24 h动态测定血乳酸值，计算4、24 h乳酸清除率，乳酸清除率=(初始乳酸值-即时乳酸值)/初始乳酸值×100%。记录血乳酸从升高降至正常、出院或死亡的时间，作为高乳酸持续时间(T)。

1.3　统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　2组临床资料比较

96例患者中存活57例，死亡39例。2组在性别构成、年龄、休克程度、APACHEⅡ评分、初始血乳酸水平等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2　2组患者各时间段血乳酸、乳酸清除率、 高乳酸持续时间比较

死亡组各时间段血乳酸水平较存活组升高, 4、24 h乳酸清除率低于存活组，高乳酸持续时间(T)长于存活组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1　2组患者一般资料比较

3　讨　论

乳酸通过糖酵解产生，丙酮酸的代谢去向则取决于NADH+H+的去路[1]。在缺血、缺氧的状态下，最后的代谢产物不是水和二氧化碳，而是乳酸。人体的血乳酸大部分在肝脏代谢及肾脏排出，其他的在心脏或骨骼肌中代谢清除。剧烈运动时，肌乳酸大量生成并进入血液形成血乳酸，但由于肌肉内糖异生活性降低，所以乳酸通过细胞膜弥散汇入血液后，再进入肝脏，在肝脏转化为葡萄糖及糖元并释入血液后又被肌肉摄取，补充运动时血糖的消耗，这就形成了乳酸循环。乳酸循环的形成是由于肝和肌组织中酶的特点所致[2]。由乳酸水平升高而引起的酸中毒称为乳酸性酸中毒。血乳酸显著升高，一般≥5.0 mmol/L[3]。合并有乳酸酸中毒的患者死亡率明显升高，当血乳酸的浓度>10 mmol/L时，死亡率高达83%[4]。

表2　2组患者各时间段血乳酸水平、高乳酸持续时间及乳酸清除率比较

与存活组对比, *P<0.05。

血乳酸不断升高常常提示患者处于较重的高代谢状态，组织缺氧严重。乳酸水平的异常可以灵敏地反映机体低灌注和缺氧状态[ 5-6]。各种休克患者的组织细胞未能获取足够的氧供，一方面使三羧酸循环系统受影响; 另一方面，缺氧情况下使乳酸不能向丙酮酸转化从而使机体内血乳酸浓度增高，发生乳酸血症或乳酸酸中毒[7]。有研究[8]表明，相对于血氧动力学参数和血气pH值，休克患者的血乳酸浓度对有效循环血量的敏感性和可靠性有着更好的预警作用。基于此，血乳酸被列入判断疾病严重程度及预后的重要指标之中。王国栋等[9]通过实验发现血乳酸的监测对于危重患者预后的判断及治疗方案具有重大的意义，但是在某些方面又存在缺陷，有时不能够很好地认识患者治疗后的病情改变[10]。

临床上通常使用平均动脉压、尿量、心跳、心排量作为休克的监测指标，但并不足以精确评判患者的预后。全身氧输送和血氧的消耗虽然很精准，但其检测程序复杂繁琐; 血乳酸浓度的检测简单方便、损伤小、受外界环境影响小，较平均动脉压(MAP)测定、患者尿量和氧供(DO2)、心跳、心排量等指标更有优势。Elliott[11]认为血乳酸可以很好地估计休克的严重程度，可以观察休克复苏效果和预测死亡率，可作为监测休克复苏的最佳指标和终末指标。

乳酸是机体无氧代谢的产物，持续动态的动脉血乳酸以及 6 h 乳酸清除率监测可以评估休克患者的严重程度，对预后评价更有价值。随着休克病情进展，继发组织灌注不足和细胞缺氧的状态加重，最终引起多器官衰竭，使得乳酸的大量产生和清除减少，乳酸发生大量蓄积，因此乳酸也是权衡休克病情的参考指标。血乳酸浓度的动态监测对休克患者病情诊断及预后判断都有着重要意义。

血乳酸水平的升高与组织器官的供氧不足、血流低灌注、应激致高儿茶酚胺血症密切相关[12-13]。供氧不足在严重脓毒血症、中毒性休克及多器官功能衰竭的患者中普遍存在，因此血乳酸水平还可以作为权衡脓毒症严重程度的指标[14]。有研究[15]表明，监测脓毒症和中毒性休克患者6、8 h的血乳酸清除率，以此来评估患者病死率有较高的特异度和敏感度。李靖华等[16]对30例失血性休克患者研究表明，血乳酸水平及其恢复到正常的时间是判断预后的较好指标。本研究结果提示在休克早期提高患者的乳酸清除率有利于改善预后。