老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布和耐药性及预防策略分析

杨 兰，李春明，李 莎

(四川省江油九〇三医院内五科，四川 绵阳 621700)

肺部感染是常见的脑卒中并发症，亦是造成重症脑卒中患者死亡的直接原因，而老年卒中患者抵抗力差及并发糖尿病、冠心病、高血压等慢性病，将增加肺部感染风险，影响患者神经功能恢复，加重脑卒中病情，危及生命安全[1，2]。研究显示，多种广谱抗菌药物长时间不规范使用，会产生多种致病病原菌，增加治疗困难程度[3]。合理选择抗菌药物治疗对促进脑卒中患者生存具有重要的意义[4]。本研究探讨老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布及耐药性，并对其预防策略进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年2月至2017年8月我院收治的82例老年卒中合并肺部感染患者(观察组)，同期未发生肺部感染的42例老年卒中患者(对照组)，均经CT、MRI诊断确诊，且自愿参与本研究并签署知情同意书。排除研究前3个月接受激素治疗及恶性肿瘤者。对照组男27例，女15例；年龄60～89岁[(78.46±6.98)岁]；基础疾病：肾功能不全1例，慢性心功能不全2例，慢性支气管炎5例，糖尿病8例，冠心病10例，高血压14例；疾病类型：缺血性卒中32例，出血性卒中10例。观察组男53例，女29例；年龄60～88岁[(78.43±6.96)岁]；基础疾病：肾功能不全2例，慢性心功能不全5例，慢性支气管炎9例，糖尿病18例，冠心病19例，高血压26例；疾病类型：缺血性卒中62例，出血性卒中20例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可对比性。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2方法①采用调查问卷的方式了解两组患者意识障碍、侵入性诊疗操作、血糖高、血总胆固醇高、血甘油三酯高、吸烟史、慢性阻塞性肺病等情况。②细菌培养：清洁并发肺部感染患者口咽部后，采用无菌法采集患者的咽喉深部，在细菌室对痰标本连续实施3次细菌培养及药物敏感试验，并根据临床微生物学检验的操作方法进行细菌培养。对耐甲氧西林葡萄球菌使用美国临床和实验室标准协会(CLSI)规定的头孢西丁纸片进行鉴定，采用法国生物梅里埃公司生产的API鉴定板条进一步鉴定疑难细菌。③药敏试验。采用英国Oxoid公司生产的药敏纸片、药敏M-H琼脂行纸片扩散法实施试验，并根据美国临床实验室标准化研究所推荐标准判读药敏结果。

1.3评价指标①肺部感染发生原因：记录两组侵入性操作、意识障碍、COPD病史、血糖高、血总胆固醇高、血甘油三酯高、有吸烟史发生情况[5]。②病原菌分布：记录合并肺部感染患者革兰阴性菌(变形菌属、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌、鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌)、革兰阳性菌(粪肠球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄糖球菌)及真菌(白色假丝酵母菌)分布情况[6]。③耐药性：统计老年卒中合并肺部感染主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性[7]。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件包处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肺部感染发生的原因观察组侵入性操作、意识障碍、COPD病史、血糖高发生率均高于对照组(P< 0.05)；两组吸烟史、血甘油三酯高及血总胆固醇高发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组肺部感染发生的原因比较[n(%)]

2.2病原菌分布观察组共分离出病原菌95株，其中革兰阳性菌18.95%，革兰阴性菌75.79%，真菌5.26%。见表2。

表2 老年卒中合并肺部感染患者病原菌分布情况

2.3耐药性金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁的耐药性为0.00%。主要革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、阿米卡星、亚胺培南的耐药性均较低。见表3。

3 讨论

作为卒中的常见并发症，肺部感染的发生、发展与老年卒中患者的预后有着较为密切的关系，亦是主要病死率增加及出院预后差发生的危险因素[8]。尤其是老年患者因免疫功能低下、营养状况差及并发多种疾病等因素，造成组织器官功能减退，降低肺顺应性，不同程度损伤肺泡周围弹力纤维，降低呼吸功能及咳嗽力，增加肺部感染发生率[9，10]。本研究中，观察组侵入性操作、意识障碍、COPD病史、血糖高发生率均明显高于对照组，表明侵入性操作、意识障碍、COPD病史、血糖高将增加非肺部感染发生率[11]。分析其原因为老年卒中患者通常会并发不同程度的意识障碍等症状，而咳嗽及排痰能力丧失，将造成无法及时排出口咽部及气道分泌物或吸入物，增加肺部感染发生率；气管切开、机械通气、气管插管等侵入性操作、治疗，将直接损伤呼吸道，破坏呼吸道黏膜屏障，造成口咽部细菌下移，增加感染风险性[12，13]。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性[n(%)]

本研究中，革兰阴性菌为老年卒中合并肺部感染发生的主要致病菌，且以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌所占比例最高，且其对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、阿米卡星、亚胺培南的耐药性均较低[14]。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌产生的ESBLs可水解氨曲南等单酰胺类抗菌药物及头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素，并通过转导、接合、转移等方式在菌株间传播，具有较高的危险性，故碳青霉烯类药物可用于治疗的革兰阴性菌引起的肺部感染，而革兰阳性菌引起的肺部感染则应采用万古霉素药物治疗[15]。针对上述原因，可采取以下措施：①强化落实感染控制措施，根据不同病原菌对不同抗菌药物的耐药率进行科学合理的治疗，减少二重感染及耐药菌感染发生[16]。②在老年卒中患者治疗过程中吞咽困难及误吸将促使肺部感染发生的风险性增加，应保持患者呼吸道通畅，并于早期放置胃肠管，减少吸入性肺炎发生[17]。③老年卒中患者常并发意识障碍，需长时间卧床，应做好肺部基础护理，促进有效排痰。④在呼吸机及实施侵入性操作及各种导管置入过程中应强化无菌管理，并尽量减少不必要的侵入性操作[18]。⑤强化重症病房的消毒隔离工作，严格遵循检查前后认真洗手，并落实器械的消毒灭菌工作。

综上所述，老年卒中合并肺部感染的发生与侵入性操作、血糖升高等因素有关，且革兰阴性菌为其主要致病菌，故应根据药敏试验结果科学使用抗菌药物。