跟骨骨巨细胞瘤行刮除植骨术一例长期随访报道

徐明 郑凯 于秀淳

跟骨是跗骨重要组成部分，和前足一起构成足的纵弓，在日常行走中起到重要作用。跟骨肿瘤发病率低，相对于肢体其它部位，跟骨肿瘤可早期出现疼痛、肿胀，特别是侵袭性肿瘤。骨巨细胞瘤 ( giant cell tumor of bone，GCT) 是临床上常见的原发骨肿瘤，约占国人原发性骨肿瘤 14%～20%[1]，GCT 好发于股骨远端和胫骨近端，占全身各部位 GCT 的 60%～70%[2]，而跟骨 GCT 发病率极低，Campanacci 等[3]回顾分析了 327 例 GCT，仅有 2 例发生在跟骨，发病率仅为 0.6%。由于目前对于跟骨 GCT相关文献报道较少，缺少治疗经验。扩大刮除重建术能保留患者跟骨，但是术后复发及病理骨折率较高；整块切除重建术局部复发率低，但跟骨重建对骨愈合及承重能力要求高，术后并发症多。2009 年 7 月我中心收治 1 例跟骨GCT，行肿瘤刮除植骨术，术后随访 96 个月，无复发且功能良好。现将该病例的治疗体会和有关跟骨 GCT 文献报道的治疗方法与疗效报告如下。

一、临床资料

患者，男，16 岁，因“右足跟疼痛 1 年，加重1 月”就诊于当地人民医院，行切开活检术，术后病理诊断为：“右跟骨骨巨细胞瘤”，于 2009 年 7 月 15 日入我院。体格检查：跛行。右足跟部外侧明显隆起，可见一长约 3 cm 横行切口，局部红肿，皮温较高，无静脉曲张，右跟骨压痛明显；右踝关节活动无明显受限。右跟骨 X 线片示：右跟骨呈溶骨性破坏，其内呈皂泡样改变，外侧皮质明显变薄，未见骨膜反应 ( 图1a)。CT 示：右跟骨偏外侧性膨胀性骨质破坏，肿瘤突破外侧骨皮质，跟骨溶骨性破坏，其内呈多房性改变 ( 图1b)。影像学 Campanacci 分级虽然为 III 级，但考虑到仅是外侧皮质破坏较重，内侧及足跟部皮质有骨性包壳，术中可切除部分外侧皮质，行肿瘤刮除植骨术。遂于 2009 年 7 月 17 日在硬膜外麻醉下行右跟骨 GCT 刮除植骨术，采用跟骨外侧弧形切口( Kocher 切口)，显露跟骨外侧壁，见其明显变薄，电刀切开外侧壁，刮匙彻底刮除跟骨内肿瘤组织，电刀烧灼瘤壁，脉冲冲洗瘤腔。取自体全层髂骨、松质骨及腓骨，修剪大小合适，植入瘤腔内。术后病理 ( 0905262)：GCT。术后长期规律随访，X 线片表现：术后 3 个月可见移植的髂骨与跟骨愈合 ( 图1c)；术后 8 个月可见腓骨与跟骨有愈合的迹象；术后 14 个月植骨基本愈合，长期行走时略有疼痛，休息后缓解；术后 70 个月 X 线片示无溶骨性破坏等复发迹象，重塑完成 ( 图1d)。行走无疼痛。

二、文献资料

检索数据库：Pubmed、万方数据库、中国知网、维普数据库。检索词： 跟骨 ( Calcaneus)；跗骨 ( Tarsal Bones)；骨巨细胞瘤 ( Giant Cell Tumor of Bone)。共检索出11 篇报道跟骨 GCT 手术治疗的文献，加上本例共 19 例( 表1)。

讨 论

跟骨 GCT 发病率低，临床罕见。Biscaglia 等[4]回顾了 Rizzoli 治疗中心自 1947～1997 年治疗的 900 例 GCT 患者，21 例位于足部，仅有 1 例位于跟骨。O’Keefe 等[5]总结了自 1971～1991 年治疗的 308 例 GCT 患者，6 例位于足部，仅有 1 例位于跟骨。廖锋等[6]回顾了积水潭医院骨肿瘤科自 1957～2014 年治疗的 258 例足部骨肿瘤患者，GCT 29 例，仅有 4 例位于跟骨。李栋等[7]总结了自1987～2007 年齐鲁医院骨肿瘤科治疗的 103 例足踝部肿瘤，GCT 7 例，仅有 2 例位于跟骨。

2013 年出版的第 4 版《WHO 骨与软组织分类》[8]将GCT 定义为具有局部侵袭性的中间型骨肿瘤。因此在治疗上不能将其视为单纯的良性肿瘤，杜绝“良性肿瘤”所致的假安全感，避免轻视手术治疗彻底性而导致术后高复发率。目前外科手术是其最主要的治疗手段，常用的手术方法分为病灶内刮除术和整块切除术两大类。目前的建议是对于 Campanacci I、II 级的患者行病灶内刮除术，对于Campanacci III 级骨质破坏明显、具有骨外病灶或出现病理性骨折的患者，建议行整块切除术。

图1 患者，男，16 岁 a：右跟骨侧位 X 线片示右跟骨呈溶骨性破坏，其内呈皂泡样改变；b：术前 CT 示右跟骨偏外侧性膨胀性骨质破坏，肿瘤突破外侧骨皮质；c：术后 3 个月复查 X 线片示移植的髂骨与跟骨愈合，腓骨尚未愈合；d：术后 70 个月复查 X 线片示植骨愈合良好，无溶骨性破坏等复发迹象，重塑完成Fig.1 Male, 16 years old, a: Lateral radiograph of the right calcaneus showed osteolytic destruction of the right calcaneus, with soap bubbles in it; b: CT view showed lateral expansive bone destruction of the right calcaneus. The tumor broke through the lateral cortical bone; c: 3 months after operation, X-ray view showed that the iliac bone and calcaneus got healed, while the fibula not; d: 70 months after operation, X-ray view showed good healing of the bone graft and no signs of recurrence such like bone destruction

本研究复习 11 篇跟骨 GCT 手术治疗的文献 ( 表1)，共 18 例。Campanacci II 级 7 例，其中 4 例行病灶内刮除植骨术；Campanacci III 级 11 例，其中 9 例行整块切除术。18 例中 6 例行病灶内刮除植骨术。其中 4 例瘤腔内植入自体骨，2 例植入异体骨，1 例术后 1 年复发，无其它并发症。本例行自体全层髂骨、松质骨及腓骨植骨。随访发现：术后 3 个月可见移植的髂骨与跟骨愈合；术后8 个月可见腓骨与跟骨有愈合的迹象；术后 14 个月植骨基本愈合，术后 54 个月基本重塑完成。由于跟骨负重面积大，参与足弓的组成，植骨后受到机械性压力会出现足跟重塑，提示笔者在植骨时应该按照骨骼的力学分布进行植骨。

表1 19 例跟骨 GCT 的临床资料Tab.1 Clinical data of 19 cases of calcaneus giant cell tumor

18 例中 11 例行跟骨整块切除术，其中有 3 例未行重建，由于缺少负重的跟骨，患者出现肢体短缩，跛行。Geertzen 等[9]报道了 2 例行跟骨切除不重建 ( 1 例跟骨骨髓炎、1 例跟骨软骨肉瘤)，随访 2 年能够持续行走60 min，但随着时间延长，持续行走时间下降 ( 随访 3 年时，持续行走 30 min；随访 6 年时，持续行走 20 min)，并发症为足底皮肤溃疡、畸形、距舟关节半脱位等。3 例行异体骨重建，距跟关节、跟骰关节固定融合，跟腱锚定于异体骨上，术后石膏保护，半年后完全负重，其中 1 例随访 9 年，出现踝关节及跟骰关节退变。2 例行吻合血管的髂骨移植，术者切取带有旋髂深动静脉的髂骨瓣，修整髂骨瓣，保留与血管蒂相连的内板骨膜，距跟关节、跟骰关节固定融合，吻合血管后石膏固定 3 个月[14]。经 1～4 年随访，均能承担日常活动，仅 1 例劳累后足部疼痛。2 例行带血管蒂腓骨并排移植，将腓骨固定于距骨骨洞内，骨性愈合时间平均 2.5 个月，术后 6 个月弃拐行走[18]。1 例行带血管的腓骨肌皮瓣＋异体骨移植，重建跟骨及修复软组织缺损，骨性愈合时间 9.5 个月，完全负重 7 个月，术后行走无明显疼痛，皮瓣存活[19]。

尽管跟骨 GCT 有其特殊性和复杂性，但只要严格遵循 GCT 的治疗原则，结合相应的重建方法，同样可以到达恢复肢体功能的目的。