PFNA-II 联合外侧支撑钢板治疗股骨粗隆并外侧壁不稳定型骨折的疗效分析

朱新红 黄飞 于凤宾 陶德刚 赖爱宁 郭龙

股骨粗隆间骨折 ( inter trochanteric fracure of femur，IFF) 又称股骨转子间骨折，是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是临床常见的髋部骨折，约占全身骨折的 2%[1]。随着人口老龄化的发展及老年性骨质疏松症发病率的增加等，IFF 的发病率也不断上升，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法。近年来，随着骨外科技术的不断提高及对 IFF 解剖结构的认识，不同的手术方式及内固定选择也逐渐被重视，如何尽量保留或恢复外侧壁的完整也备受关注[2-3]，本研究采用股骨近端防旋髓内钉 II 型 ( proximal femoral nail amto-rotation，PFNA)联合外侧支撑钢板治疗 IFF 合并不稳定性外侧壁骨折患者，疗效较好。现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 2012 年 1 月至 2017 年 12 月本院收治的股骨近端粉碎性骨折患者；( 2) 不稳定型 IFF 患者；( 3) 采用 PFNA-II 联合外支撑钢板固定患者；( 4) 随访资料完整者。

2. 排除标准：( 1) 外侧壁稳定型患者；( 2) 失访患者或随访资料缺失者；( 3) 其它器官出现严重的损伤，影响关节功能评分和关节功能锻炼者。

二、一般资料

本组共 56 例，其中男 34 例，女 22 例，年龄 31～82 岁，平均 ( 56±2.3) 岁，左侧 32 例，右侧 24 例。致伤原因：交通伤 30 例，高处坠落伤16 例，摔伤 10 例，均为闭合骨折。受伤至手术时间 2～6 天，平均 3 天，本组采用 PFNA-II 联合外侧支撑钢板 ( 直型加压钢板、重建钢板或细钢丝、钛缆线) 固定，其中 8 例因骨质粉碎后缺损较多，术中行同种异体人工骨植骨。

IFF 分为 3 型：( 1) 外侧壁稳定型：相当于AO31A1 型 3 个亚组 ( 2 部分骨折) 和 A2.1 型亚组( 伴无移位小粗隆骨折)，大粗隆结构完整，是稳定的顺向 IFF；( 2) 外侧壁危险型：相当于 AO31A 型和 A2.3 型 2 个亚组，是累及小粗隆和部分大粗隆的不稳定型顺向 IFF；( 3) 外侧壁破坏型：原发的外侧壁骨折，相当于 AO31A3 型 3 个亚型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。后两型属于不稳定型 IFF。

三、治疗方法

1. 术前准备：本组病例入院后常规行胫骨结节骨牵引，完善术前检查；双髋关节正侧位 X 线片、健侧股骨全长正侧位 X 线片、髋关节三维 CT 检查、双下肢血管彩超，若老年患者仍须排除基础疾病检查如心、肺功能测定，吸氧、雾化、排痰，围手术期控制好血压、血糖。根据辅助性检查来评估骨折类型，采用合适的手术方案。

2. 手术方法：采用全麻或硬膜外麻醉后，患者多采用健侧卧位，沿粗隆脊给予切开显露骨折端，清除骨折端卡压的肌肉软组织，首先复位粗隆部，使骨折端上下或前后成角复位后尽可能垂直股骨颈方向，若复位困难，可向股骨颈方向置入 1 枚 3.0或 3.5 mm 的克氏针，通过下压或提拉克氏针以纠正骨折近端前后、上下或旋转成角移位，使其尽量达到解剖复位，然后再复位外侧壁骨块，将碎骨块给予直视复位后可分别置入克氏针固定，注意置入的克氏针要尽量避开 PFNA 主钉近端通道和髓内钉的方向。C 型臂机透视骨折复位理想后，以大转子顶点稍偏前外侧作为进针点，沿股骨长轴插入导针，正侧位透射见导针进针点及方向满意后，予以近端开口扩髓，因外侧壁不稳定型骨折，骨质粉碎，髓腔外侧壁受损，故往往无须多次扩髓，仅开口处扩髓后可置入 PFNA-II 股骨髓内主钉，然后经近端瞄准器向股骨颈中央插入导针后，根据导针长度选用螺旋绞刀主钉并置入锁死以抗旋转，远端置入 1 枚锁定螺钉，拆除瞄准器和手柄，旋入尾帽，再来处理外侧壁骨块，应尽量复位较大骨块，通常选用长的重建锁定钢板横跨骨折端，上至大粗隆顶点，下至骨折线 3～4 孔，置入相应的锁定螺钉，骨缺损较多时给予植入髂骨或同种异体骨，且术中尽量收集股骨近端开口扩髓产生的骨泥，给予充填骨折缝处。放置一负压引流球，逐层缝合。

3. 术后处理：术后着防旋鞋，常规应用抗菌素2～3 天以预防感染。术后 2 天开始给予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙斑片预防下肢静脉血栓处理，术后 24～48 h 内视引流液的多少拔除引流球。术后1 天患者开始行股四头肌等长训练和踝关节屈伸活动。术后 1 周鼓励患者坐起及下肢不负重站立，术后1 个月复查 X 线片后可适当鼓励患者单手杖辅助下负重短距离运动。术后 3 个月可正常行走。

结 果

本组患者通过支撑钢板复位固定股骨粗隆外侧壁骨折和 PFNA-II 髓内固定粗隆间骨折后均获得良好的复位、固定牢固。所有患者均随访 9～36 个月，平均 ( 12.0±22.6) 个月，均获骨性愈合，髋关节活动好，未出现内收、内旋及短缩畸形。术后根据 Harris 功能评分：术后有无疼痛 0～44 分、功能日常活动 0～14 分，步态 0～11 分，行走 ( 是否需要辅助器) 0～11 分，行走 0～11 分，下肢是否存在不同程度屈曲挛缩 0～4 分，活力度 0～5 分。其中 85 分以上为优，80～85 分为良，60～80 为可，60 分以下为差对患者的骨折复位质量及愈合情况进行评估，其中优 50 例，良 4 例，可 2 例，差 0 例，优良率 96.4% ( 图1)。

讨 论

一、概念及分型

股骨粗隆外侧壁 ( lateral femoral trochanteric wall)，简称为外侧壁，其概念最早是由 Gotfried[4]于 2004 年首先提出来的，是起源于动力髋螺钉( dyramic hip screw，DHS) 的使用而提出的解剖概念，并认为外侧壁在行 IFF 内固定手术时有决定稳定性的关键作用，但并没有提出外侧壁的具体范围[5]。Palm 等[6]及 Im 等[7]提出在解剖上的外侧壁是指上至股外侧肌嵴，与大粗隆相接，下至小粗隆中点平面的股骨近端外侧皮质。并依据外侧壁结构的完整性，将 IFF 分为 3 型：稳定型、危险型及破裂型。

图1 患者，男，53 岁，右股骨粗隆并外侧壁不稳定型骨折 ( 破坏型) a～b：术前正位 X 线片；c～d：术后正侧位 X 线片；e～f：术后 6 个月正侧位 X 线片；g～h：术后15 个月取内固定时的髋关节功能Fig.1 Male, 53 years old, unstable lateral femoral trochanter and wall type fracture a - b: AP X-ray view before the surgery;c - d: Lateral and AP X-ray views after the surgery; e - f:Lateral and AP X-ray views 6 months after the surgery; g - h:15 months after surgery, the hip joint functions

二、外侧壁破裂的原因及后果

1. 原发性外侧壁骨折多由高能量损伤产生的直、间接暴力所致，常规髂部正侧位 X 线片或三维CT 重建基本可明确诊断和分型。

2. 继发性外侧壁骨折原因分析如下：( 1) 术中操作不当，如本组纳入病例因外侧壁不稳定，钻孔时发生钻孔骨道破裂加重了外侧壁破裂；对于不稳定型外侧壁骨折术中剥离肌肉软组织过多，失去了股外侧肌的保护；术中为追求 TAD 值，忽视了导针在外侧壁入口位置，多是偏上或偏前而二次损伤外侧壁[8]；( 2) 术后过早负重或不适当的功能锻炼等情况均可导致外侧壁骨折，出现内固定松动、断钉及骨折移位。

3. 外侧壁破坏产生的后果：因外侧壁的解剖学不稳定，易受损，一旦出现以上继发性的损伤，则有可能出现由 A2 型转变为 A3 型的反斜行或横行粗隆间骨折[9]，股骨头颈骨块在近端失去了外侧壁的支撑阻挡，发生过度滑动，旋转内翻而导致骨块向外退缩塌陷，远端的股骨干内移，从而使骨折复位丢失，造成髋关节外展力矩缩短和肢体缩短，骨盆平衡力丧失，发生倾斜。Parker[10]于 1996 年提出，股骨干近端连同大粗隆外侧骨皮质完整，能够阻挡股骨干内移，有利于粗隆间骨折内固定的稳定。

4. 内固定方式选择及优缺点：手术的目的是获得良好的复位和可靠的固定，使患者早期活动，减少卧床时间，随着技术的进步和器械的发展，内固定的方法越来越多，对于稳定性骨折，使用股骨近端锁定钢板、DHS、LISS 钢板、PFNA 等皆适宜，但对于不稳定型外侧壁骨折，因骨折累及股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，无论采用哪种内固定方式，若忽略了对大粗隆外侧的复位和固定，都将影响手术疗效。各有利弊，无论使用股骨近端解部锁定钢板、DHS 还是 LISS 钢板的缺点是手术创伤大，偏心固定，易产生应力集中从而导致复位丢失、股骨干过度内移、螺钉弯曲、折断、骨折畸形或内固定失败。而 PFNA-II 具有如下优势：( 1) 髓内固定系统，尤其适用于骨质疏松的老年患者，微创手术切口，术中对组织破坏少，有利于切口、骨折的术后愈合，术后髋关节功能恢复良好；( 2) 螺旋刀片主钉能传导大部分的应力，可显著降低外侧壁承受的应力，生物力学稳定，术后患者可早期负重并进行髋关节功能锻炼；( 3) 联合外侧支撑钢板，起到了桥梁连接作用，使外侧壁骨折块得以恢复了力线，增加的骨折的稳定性，利于骨折愈合和康复。张世民等[11]通过回顾性分析后认为 DHS 治疗不稳定型顺向 IFF 有发生外侧壁破裂而导致内固定失败的风险，建议使用 PFNA 固定。2000 年 Gotfried[12]设计的经皮加压钢板 ( percutaneous compression plating，PCCP) 经证实对 A1 型粗隆间骨折有绝对适应证，但对 A2 型骨折目前仍存在争议[13]，而 A3 型骨折则最好用髓内钉系统固定[14]。Kuzyk 等[15]通过研究发现髓内钉固定在粗隆不稳定型骨折较髓外钉板系统固定具有更好的生物力学特性。而无论使用哪种固定系统，重建股骨粗隆外侧结构的稳定性，将是手术成败的关键。

5. 外侧支撑钢板在重建和修复不稳定型骨折中的作用：大粗隆外侧壁对维持骨折稳定具有重要的生物力学意义，如何对伴有大粗隆外侧壁骨折 IFF患者进行有效复位并重建稳定性具有重要的临床意义，马卓等[16]认为完整的外侧壁能够支撑股骨头颈骨块，对抗股骨干内移和头颈骨块旋转、内翻、防止螺钉后退切出，对 IFF 骨内固定的稳定性起十分重要的作用，笔者通过临床验证和生物力学实验分析认为，完整的股骨外侧壁对 IFF 稳定性作用体现在：( 1) 支撑作用：外侧壁对近侧的股骨头颈骨块有支撑作用，通过使用支撑钢板，必要时加植骨的双支撑作用，稳定了骨块，填充了缺损，加速骨质的愈合；( 2) 阻挡作用：因为支撑钢板重建和修复了外侧壁的完整性，可阻挡骨块向股骨颈方向向外侧滑动，有效地防止了 PFNA 主钉的退钉，增强骨折的稳定性；( 3) 抗旋转作用：当骨块相互嵌压务实之后，外侧壁的完整能帮助对抗股骨头颈骨块的旋转和内翻倾向。

总之，股骨外侧壁是近年来提出来的概念，国内较少提及，因它对 IFF 内固定的稳定性起重要作用，逐渐引起临床医生的重视，经过深入的生物力学测试和有限元数据分析，认为术后股骨粗隆外侧壁骨折是否完整可作为手术成功的关键及是否需要二次手术翻修的标准之一。目前尚未有既可稳定粗隆间的头颈固定，又可满足不稳定型外皮侧壁骨折修复和重建的内固定器械，因此导致 A3 各亚型骨折手术失败率较高，而本研究通过 PFNA-II 联合外侧支撑钢板治疗不稳定型的粗隆骨折 ( A3 型) 既避免了单一内固定的缺陷，又达到修复、重建和稳定外侧壁完整性的作用，取得了较好的临床疗效，Harris功能评分优良率达 96.4%，虽然此方法存在切开复位创伤大、费用高等缺点，但能为治疗不稳定型股骨粗隆间骨折 ( A3 型以下) 提供一种新思路，新方法，适用于临床推广应用。