双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤患者的临床效果

殷 俊，陈 磊，陶建坤，朱少锋，赵 炎，张 璐

（泰兴市中医院神经外科，江苏 225400）

重型闭合性颅脑损伤是临床严重的脑损伤类型，患者颅内压显著升高，治疗难度较大，且死亡率偏高。手术是主要治疗方法，选择有效、安全的术式，是治疗的重点[1]。双侧平衡去骨瓣减压术近年来应用广泛，本文选取2015年6月—2018年1月我院收治的重型闭合性颅脑损伤病患者180例，分析双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤患者的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型闭合性颅脑损伤患者180例，随机分为观察组和对照组，每组90例。观察组男性50例，女性 40例；年龄 27～58岁，平均（34.6±5.3）岁；受伤原因：交通伤48例，坠落伤22例，碰击伤12例，砸伤8例；受伤性质：脑挫裂伤伴脑内血肿48例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿或硬膜外血肿23例，脑挫裂伤伴原发性脑干损伤19例；昏迷程度：浅昏迷78例，深昏迷12例；瞳孔变化：一侧瞳孔变化78例，双侧瞳孔变化12例；入院时GCS评分：3～5分17例，6～8分 73例，平均（6.6±1.3）分。对照组男性55例，女性 35例；年龄 26～58岁，平均（35.2±5.5）岁；受伤原因：交通伤50例，坠落伤20例，碰击伤11例，砸伤9例；脑挫裂伤伴脑内血肿50例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿或硬膜外血肿18例，脑挫裂伤伴原发性脑干损伤22例；昏迷程度：浅昏迷63例，深昏迷27例；瞳孔变化：一侧瞳孔变化63例，双侧瞳孔变化27例；入院时GCS评分：3～5分16例，6～8分 74 例，平均（6.7±1.2）分。纳入标准：（1）患者符合重型闭合性颅脑损伤的诊断标准。（2）患者均为各种原因所致伴有瞳孔开始变化的对冲性脑损伤。（3）具有幕上血肿的手术指征，均需接受手术治疗。（4）术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5 cm，侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。（5）家属均签署知情同意书。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组：实施单侧去骨瓣减压术，选择患者脑疝侧或有明确血肿部位实施，在进行清除血肿操作后，根据实际情况选择另一侧进行去骨瓣减压。手术方法：（1）切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，尽量保留颞浅动脉主干，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间。（2）骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3 cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底；第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。（3）清除硬脑膜外血肿。（4）切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。（5）清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。（6）减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。

1.2.2 观察组：实施双侧平衡去骨瓣减压术治疗。先对患者存在严重肿胀或脑疝一侧进行处理，结合肿胀范围及实际情况明确骨窗大小，实施骨窗开放操作，通常骨窗直径在12 cm，有效清除脑挫裂伤及血肿。再对另一侧进行处理，骨窗直径一般为7 cm，处理方法与第一侧相同。

术后加强对所有患者病情、体征、相关症状变化的观察，积极预防并发症。常规应用脱水剂、抗生素类药物等，协助患者及早开始康复锻炼。

1.3 观察指标 记录并比较不同时间段（术前、术后1d及3d）患者的颅内压水平。随访两组患者术后的生存状况，分为恢复良好、轻度及重度伤残、植物生存、死亡。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0统计学软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 颅内压水平比较 手术前两组患者的颅内压水平差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后两组患者的颅内压水平均有所下降，与术前比较,差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术后1d及3d的颅内压下降情况优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组不同时间段颅内压水平比较（mmH2O）

2.2 术后生存状况比较 观察组术后恢复良好率更高，且重残、植物生存以及死亡率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后生存状况比较 n（%）

3 讨 论

重型闭合性颅脑损伤有较高的病死率，能够诱发各种并发症，对患者恢复以及生活质量造成了严重影响[2]。临床多主张行手术治疗，去骨瓣减压术是常用的术式，以往此类患者采用单侧去骨瓣减压，不能保证治疗效果，容易使患者术后伤情加重或有局部血肿形成，对预后不利[3-4]。

双侧平衡去骨瓣减压术的应用在很大程度上解决了上述问题，通过临床实践，我们总结该术式的优点如下：（1）为救治患者赢得足够时间，及早解除脑疝，复位正常脑部组织，避免病情恶化[5]。（2）在术中对颅腔扩大的时间较短，促进颅内压在短时间内下降，减少伤情加重的风险[6]。（3）能够大幅度降低患者受到血肿二次压迫的风险。以往此类患者进行单侧去骨瓣减压，使受伤后存在的填塞效应消除或减轻，但是有可能导致颅内迟发性血肿，不得不行二次手术，给患者恢复带来消极影响。双侧平衡去骨瓣减压先对颅内肿胀明显一侧或发生脑疝侧进行处理，不会造成脑组织移位、摆动，有效避免了二次血肿的发生[7-8]。（4）降低并发症发生风险。该术式的实施原则在于把握双侧脑组织压力平衡，根据实际情况和肿胀程度、范围选择骨瓣直径，更加均衡的缓解双侧颅腔压力，避免因双侧不平衡造成中线结构位移，使术后并发症发生情况得以改善[9-10]。（5）实施简单、易行，由于在一侧开颅降压后颅内压力已下降，促进另一侧压力明显降低，很大程度上解决了单侧减压术的缺点，利于降低施术过程恶性事件的发生风险[11-12]。本文结果显示，观察组选用双侧平衡去骨瓣减压术，与实施单侧去骨瓣减压术的对照组相比，观察组术后1d及3d的颅内压下降情况均优于对照组，术后恢复良好率更高，重残、植物生存以及死亡率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，重型闭合性颅脑损伤患者接受双侧平衡去骨瓣减压术治疗，能够在最短时间内保障患者获得最有效治疗，且更加具备安全性，在很大程度上减少了手术过程二次损伤风险，快速、有效降低颅内压，减少并发症，在减少病死率、致残率、提高恢复效率等方面凸显一定优势。

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