急诊重症监护病房内创伤患者死亡风险因素的分析

（江苏大学附属昆山医院急诊医学科 江苏 昆山 215300）

朱月兰 陶晔 蒋琴 姚敏学（通讯作者）

目前，创伤性伤害是引起青壮年死亡和永久性残疾的主要原因。随着医疗技术的不断发展，严重的创伤患者经常需要进入重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)进行治疗，因此在过去这几十年中严重创伤患者死亡率逐年降低。急诊重症监护室(Emergency Intensive Care Unit,EICU)作为急诊专科ICU其拥有先进的技术和专业的医生和护理人员，在治疗严重创伤方面具有无可替代的作用。研究证明，在此类专业ICU中接受治疗可显著减少该类患者的死亡率[1]。尽管如此，在EICU中严重创伤患者的死亡事件仍时有发生，故早期识别死亡高风险患者有助于行针对性治疗和预防性介入。此外，对提高此类患者的医疗和护理质量至关重要[2]。

1.资料与方法

1.1 试验设计和研究对象

本研究为回顾性病例对照研究，收集2014年1月—2016年12月收治于昆山市第一人民医院EICU的创伤患者资料。依据患者最终结局分为存活组及非存活组。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）EICU住院时长大于24小时；剔除标准：（1）合并有严重心肺肝肾及血液系统疾病；（2）合并有溺水及严重烧伤；（3）存在严重创伤部位漏诊和误诊。（4）治疗终结前转院或自动出院者。

1.2 数据采集

所有数据均来自于患者入院前24小时的病历。包括：性别、年龄、受创原因、是否行急诊手术、EICU住院天数、AIS评分≥3分的创伤部位及数量、查尔森合并症指数(Charlson comorbidity score,CCI)、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)评分、简化急性生理学评分系统Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ,SAPS Ⅱ)评分、逻辑器官功能障碍评分（logistic organ dysfunction score,LODS）、新损伤严重度评分(new injury severity score,NISS)。此外，根据APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、LODS得分分别计算出两组患者预计死亡风险率。

1.3 数据分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。正态分布计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Kolmogorov—Smirnov Z检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验和Fisher的精确检验。筛选出上述检验差异有统计学意义（P＜0.05）的数据进行多因素非条件Logistic回归分析以判断独立的有意义的数据。

2.结果

2.1 EICU内创伤患者死亡影响因素的单因素分析

共筛选符合纳入标准的患者150例，其中男性126例（84%），女性24例（16%），年龄42.56±10.8岁，最终在EICU死亡38例（25.3%）。

与存活组比较，非存活组年龄大，受创原因以交通事故及高处坠落这种高能创伤为主，常为多发伤，EICU住院时间短，APACHE Ⅱ预计死亡风险率、SAPS Ⅱ预计死亡风险率和LODS预计死亡风险率高，NISS评分高（均P＜0.05）。（详见表1，2）

表1 EICU创伤患者死亡危险因素的单因素分析（计数资料）

表2 EICU创伤患者死亡危险因素的单因素分析（计量资料）

2.2 EICU内创伤患者死亡影响因素的多因素分析

将单因素分析有统计学意义的相关因素采用逐步向前法进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示：患者年龄越大、入院时SAPS Ⅱ预计死亡风险率和NISS越高，患者死亡风险增加。随着EICU住院时间的推移，患者死亡风险持续降低。（详见表3）

表3 EICU创伤患者死亡影响因素的多因素logistic回归分析

3.讨论

随着社会的发展和工业的进步，严重创伤已成为危害青壮年生存和生存质量的首要原因[3]。从我们研究发现，严重创伤患者中大多数为男性，占84.0%，但是性别并不影响患者死亡率，这与其他文献报道一致[4]。

在本研究中可以看到，交通事故是引起严重创伤的首要因素，其次为高处坠落伤。此类创伤常合并有严重的颅脑及胸部损伤，其中颅脑损伤被认为是严重创伤患者中最常见、最直接的早期死亡因素[5]。即使患者存活也极易导致严重残疾，致患者生存质量下降[6]。在本研究中，上述两种原因所导致的严重创伤比例达80.7%，其中81%伴有颅脑外伤。我们还发现，交通事故导致死亡的27例患者中有22例患者为行人、骑自行车者和骑电瓶车者，这与患者缺乏相关保护，使得他们更多地暴露在多次创伤中有关。

在多因素回归分析中我们可以看出，相较于其他影响因素，年龄、SAPS Ⅱ预计死亡风险率及NISS更好地预测了患者的早期死亡风险。年龄是影响患者预后的重要的因素之一，非存活组患者普遍比存活组患者年龄大，这可能是由于衰老导致患者代偿能力降低，从而导致其死亡风险增加。本研究中，SAPS Ⅱ相较于APACHE Ⅱ及LODS更好地预测了患者的死亡风险，这与Ulvik[7]等的研究结果一致。NISS是评价创伤严重程度的常用方法之一，其分值的高地与创伤预后密切相关，NISS≥23常被界定为严重多发伤，且得分越高，伤情越重。此次研究中，非存活组患者NISS评分绝大部分大于23分，提示NISS对多发伤的转归具有较好的预测价值[8]。

另一方面，本研究也显示存活组患者EICU住院天数普遍较非存活组患者长，这可能是由于随着治疗时间的延长，各种危及生命的损伤得到有效的控制，患者平稳地度过的危险期，从而死亡率逐步下降。Acosta[9]等就曾分析指出，因中枢神经系统损伤而死亡的患者主要集中在入院的72h内。

总而言之，针对本地区的EICU内创伤患者的特点，本研究有助于识别早期死亡风险较高的患者，从而提供更高质量的治疗与护理服务。此外，通过非存活组患者死亡原因的回顾性分析，亦可寻找治疗与护理工作中的不足，并持续对医疗质量进行改进，减少不良事件，确保患者安全。

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