枸橼酸钠对股静脉双腔导管封管的效果分析

林宇芳 陈秀玲 乐道平 张天大 邓 云 李潘孝 郑志洲

（福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德352100）

可靠的血管通路是血液净化（血液灌流；血液滤过；血液透析；血浆置换等）的重要条件。目前临床上常用的血管通路是选择股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉置管等，血管通路需要反复使用，封管是必不可少，肝素钠是常用的封管液，但是使用肝素钠封管对凝血象有明显的影响，有出血的风险。近年来，我们使用8%枸橼酸钠液封管，通过对患者的凝血指标、出血情况、导管使用情况的观察，取得十分满意的效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究收集了我院2012-2016年120例患者，男68例，女54例，年龄15-76岁，其基础疾病均是有机磷农药中毒。选用股静脉置入双腔中心静脉导管作为血管通路，进行血液灌流。所有患者血液灌流前均进行凝血象常规监测，显示凝血功能正常，无出血倾向。患者随机分为观察组和对照组各60例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法

两组股静脉置管均严格按照无菌技术、采用导引钢丝外置管法（seldinger法），选用艾贝尔一次性使用无菌血液透析导管，规格11.5-16.0Fr，其动脉腔容积1.1ml，静脉腔容积1.2ml。置管过程中均使用生理盐水冲洗导管，确保导管的通畅性，置管完成后立即按照无菌技术操作进行血液灌流。所有患者均使用低分子肝素钠抗凝技术，即灌流前给予3000U低分子肝素钠作为负荷计量，维持剂量2.5U/kg·h。在灌流结束前15分钟停止维持剂量。灌流结束后分别从股静脉导管动、静脉端快速脉冲式注入10ml生理盐水，将管腔内血液冲洗干净，然后在对照组动、静脉端分别注入 1.1ml，1.2ml肝素钠（6250U/ml），观察组动静脉端分别注入1.1ml，1.2ml 8%枸橼酸钠液，严格按照无菌操作技术，盖上肝素帽。非灌流期间不再封管，保留至下次灌流前。下次血液灌流前分别使用10ml注射器抽取股静脉导管腔内5ml封管液和血液混合物后再引血上机，防止封管混合液进入体内影响凝血情况以及血栓栓塞。

1.3 观察指标

观察患者血液灌流后凝血指标变化情况，主要监测基础值，每次血液灌流后1h、4h凝血情况，评价导管使用情况：留置时间、置管周围渗血、导管堵塞、导管相关感染等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组不同封管液凝血象指标情况比较（见表1）

表1 两组封管后凝血指标变化情况（±s）

表1 两组封管后凝血指标变化情况（±s）

注：观察组凝血指标与基础值比较P＞0.05；对照组凝血指标与基础值比较P＜0.05。

组别 例数（n）观察组对照组60 60基础值13.7±0.8 13.6±1.2 PT 1h 14.1±0.6 14.9±0.5 4h 13.9±0.7 13.7±0.9基础值37.7±4.7 37.9±4.3 APTT 1h 39.4±4.6 48.3±4.5 4h 38.5±3.7 48.7±3.9基础值18.6±2.9 18.5±2.4 TT 1h 18.8±2.6 19.8±2.5 4h 18.7±2.5 20.2±2.2

2.2 两组导管使用情况比较（见表2）

3 讨论

如果说血液净化技术是危重病人的生命支持线，那么血管通路的保护将是这个生命支持线的基础，封管技术将是保护血管通路的重要一环。临床上常用的封管方式主要使用不同浓度的肝素钠，但使用枸橼酸钠封管极少。本研究显示，导管留置时间、导管堵塞等导管使用情况看，观察组与对照组无明显差异（P>0.05），枸橼酸钠与肝素钠作为封管液，均能满足临床需要；枸橼酸钠封管对凝血指标无明显影响（P>0.05），出血风险小，肝素钠封管对凝血指标影响明显（P<0.05），导管周围渗血情况（P<0.05）也进一步证实有出血风险；枸橼酸钠封管能减少导管相关性感染（P<0.05），说明枸橼酸钠对股静脉双腔导管封管有自身优点，效果确切。

表2 两组导管使用情况比较（±s）

表2 两组导管使用情况比较（±s）

组别观察组对照组P值例数（n）60 60导管留置时间（d）72±19 71±15>0.05置管周围渗血（例次）1 12<0.05导管堵塞 导管相关性感染1 3 0 6>0.05<0.05

肝素钠的封管优势是其价格低廉；具有明确的抗凝效果，不容易堵塞管路；即使应用过量，也可以应用鱼精蛋白拮抗，所以在临床普遍使用。肝素钠封管对凝血象指标有明显影响，其可能的原因是因为机械运动导致肝素钠进入体内以及肝素钠从导管尖端的渗漏。机械运动包括患者躺在床上的伸缩腿动作、护士的翻身拍背动作均可能将股静脉导管腹股沟处形成一定的角度，甚至打折，可以将导管腔内的肝素钠挤入体内，这种进入体内的肝素量目前无法精确评估；肝素钠从导管尖端的渗漏也无法避免，有研究进行体外实验提示即使按照导管的标志容积减少20%的封管液，其内容物仍可泄露18-30%；同时研究使用5000IU/ml浓度的肝素盐水封管10分钟后，再抽取5ml封管液及血液的混合物，推算不同品牌的导管平均泄露12.0%-31.3%的封管液，泄露肝素约2400-4500IU，这实际上已经相当于血液净化时肝素钠的首推负荷剂量[1]。如此大的剂量进入体内，如果对于有明显出血倾向患者来讲，增加其出血风险。

枸橼酸钠抗凝基于其与血液中的钙离子结合形成可溶性的枸橼酸钙，阻止凝血酶原转化为凝血酶的原理，从而达到良好的抗凝效果[2]。枸橼酸钠进入体内可参与三羧酸循环，通过相关物质作用代谢为碳酸氢根离子，不会产生全身性抗凝作用，避免或减少出血的发生[3]。枸橼酸钠封管减少导管相关性感染，其主要原因是枸橼酸钠溶液的高渗性作用以及能鳌合钙、镁等金属离子，因而具有一定的抗菌作用[4]。此外枸橼酸钠过量，也可以应用钙剂拮抗。

综上所述，8%枸橼酸钠封管的主要优点是减少出血风险、导管相关性感染等，对于有潜在出血风险或者有明显出血倾向患者而言，枸橼酸钠对股静脉双腔导管封管是一个理智的选择，值得临床推广，但使用较低浓度肝素钠封管是否能达到抗凝效果的同时减少出血风险有待进一步研究。笔者认为，对于股静脉双腔导管应用8%枸橼酸钠封管具有如此优势，是否同样可以应用于锁骨下、颈内中心静脉导管，甚至是外周留置针的封管，特别是对于出血倾向高危患者而言，值得临床思考。