“夹心法”矫治半侧颜面短小的临床研究

徐佳 李茜 乔嘉 刘剑锋 牛峰 归来

[摘要]目的：运用下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石充填矫治半侧颜面短小导致的下颌骨发育不良畸形，评估该方法的术后效果并分析该手术方法的优点及适用范围。方法：5例患者采用下颌骨外板劈开珊瑚羟基磷灰石人工骨植入术进行以Pruzansky- Kaban分型为I型或者IIa型的半侧颜面短小所致下颌骨发育不良畸形的矫治。治疗后随访6～24个月，通过术前、术后的摄像、头颅CT三维重建进行术后效果的评估。结果：纳入本次研究的5例患者进行了最少6个月的随访，后期没有明显的并发症发生。所有患者对术后效果表示满意。结论：下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石人工骨植入术矫治半侧颜面短小可取得较好的临床效果，术后并发症少，珊瑚人工骨的降解吸收率也较低，是一种修复半侧颜面短小行之有效的方法。

[关键词]下颌骨外板劈开术；珊瑚人工骨；半侧颜面短小；夹心法；下颌骨发育不良

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）05-0128-04

The “Sandwich” Method for Treatment of Mandibular Hypoplasia Caused by Hemifacial Microsomia

XU Jia， LI Xi， QIAO Jia， LIU Jian-feng， NIU Feng， GUI Lai

（the Sixth Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100144， China）

Abstract： Objective To observe the clinical effect of osteotomy of the outer mandibular cortex combined with CHA implantation for mandibular hypoplasia caused by hemifacial microsomia. To evaluate the postoperative effect of the method and analyse the range of application and the advantage of the method of the surgery may exist. Methods There were 5 patients of Pruzansky - Kaban type I or type IIa hemifacial microsomia treated with the method of osteotomy of the outer mandibular cortex combined with coralline hydroxyapatite implantation. Follow-up visits were conducted for 6 to 24 months to monitor. To observe the postoperative effect by the imaging and three-dimensional CT reconstruction. Results With the thickness of mandibular increased significantly after 6 months， significant improvements in the asymmetry of the mandible as well as in the aesthetic appearance of all the patients were observed. Conclusion On account of lower complications and bone absorption rate， the osteotomy of the outer mandibular cortex combined with CHA implantation is a useful method for hemifacial microsomia.

Key words： osteotomy of the outer mandibular cortex； coral； hemifacial microsomia；the “Sandwich” method； mandibular hypoplasia

半側颜面短小是整形外科临床工作中经常遇到的问题之一，其中下颌骨宽度的重建仍是一个具有挑战性的课题。目前，自体颅骨外板或下颌骨外板被认为是骨修复材料较好的选择[1-2]，但由于较高的骨吸收率限制了它的应用[3-4]。人工材料包括很多种，目前运用较多的是高密度多孔聚乙烯[5-6]和个性化钛合金修补体[7-8]。但这些方法也存在着感染、外露、价格昂贵等不足。珊瑚人工骨具有很好的组织相容性、可吸收，具有很强的骨传导能力，吸收后能完全被新生骨替代。珊瑚人工骨作为颅面部植骨的外源性骨源已有较多的临床应用和实验研究报道[9-10]，目前常用作贴附移植[11-12]。笔者科室前期研究及相关文献报道，贴附植骨成骨效率不高，是困扰其应用的棘手问题。归来等[13]提出下颌骨外板劈开天然珊瑚人工骨植入用以矫治下颌骨发育不良，取得了良好效果，但天然珊瑚成分复杂，降解过程中不可控因素较多，并且感染风险较大。因而，自2010年起，笔者科室对于这类半侧颜面短小患者采用下颌骨外板劈开珊瑚羟基磷灰石充填术来改善面下部宽度，临床效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组5例患者，男3例，女2例，年龄16～24岁，均为Pruzansky-Kaban分型I型或者IIa型的半侧颜面短小病例。采用患侧下颌骨外板劈开珊瑚羟基磷灰石人工骨植入的方法，对下颌骨发育不良畸形矫正。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查及准备：详细询问发病原因及过程。准备5P05R颗粒型珊瑚羟基磷灰石人工骨备用（北京市意华健科贸有限责任公司）。

1.2.2 专科查体：面部形态及比例，面部对称情况，面下部及下颌骨发育情况，尤其是颞下颌关节的发育，上、下牙齿咬合关系情况。

1.2.3 辅助检查：术前常规血液各项检测（血常规、生化免疫全套、凝血功能以及电解质）、尿常规、胸片、心电图等粗略排除基本脏器等疾病；X线包括头颅正侧位、下颌骨曲面断层，排除下颌骨区是否存在炎症、囊肿、肿瘤以及牙齿、牙周疾病等。

1.2.4 头颅三维CT重建：为需植骨充填术的患者进行术前评估，明确植骨充填的厚度及范围。

1.2.5 术前、术后照相：取头面部正位（见图1）、左右侧位、左右45°斜侧位、仰头位照片。

1.3 手术方式及策略：手术采用全身麻醉，经口内入路完成。常规于患侧下颌牙龈与唇颊侧黏膜交界处下方的前庭沟，自颌平面水平到第一磨牙远中的龈颊沟稍偏颊侧黏膜处，切开黏骨膜，切口长度约3cm。以手术刀切开口腔黏膜后，电刀切开直达下颌骨体部表面，黏骨膜用手术刀切开。骨膜剥离子脱套状剥离骨膜，使颏孔后0.5cm、下颌体部、下颌角区及下颌升支咬合平面以下的骨面充分暴露。以长裂钻在患侧咬合平面截透外板骨质，牙科钻钻透下颌骨外斜线及颏孔后方1cm处下颌骨体部骨质，直至有新鲜血液渗出，体部骨切口应尽量垂直于下颌骨下缘，用弯形骨凿小心劈开下颌骨外板，劈外板时将骨凿朝向外侧，避免劈裂下颌神经管。用剥离子小心撬起劈开的外板，形成一定空隙（见图2）。将明胶海绵填塞于下颌骨体部下缘及升支后方，将珊瑚羟基磷灰石颗粒小心充填进内外板之间的空隙，将珊瑚羟基磷灰石压紧后，下颌骨外板根据术中情况向下适当移动，予以钛板钛钉坚强内固定（见图3）。稀释碘伏反复冲洗创面，仔细止血后，创面分层缝合，术后面部适当加压包扎。一般不必留置引流，但局部需加压包扎5d，达到止血、避免死腔或血肿形成的目的。为预防术后感染，应常规采用洗必泰漱口液含漱，并配合静脉给予抗生素1d。术后对患者进行6～24个月的随访，通过术前、术后照相及头颅三维CT（见图4）等复查评定，对采用下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石人工骨植入术治疗半侧颜面短小畸形的患者进行临床效果评价分析。

1.4 测算下颌骨厚度的减小率：将患者术前、术后即刻、术后6个月CT数据以Dicom的格式导入Surgicase Proplan 医学三维图像工作站后，利用当中的Segmentation功能将下颌骨单独重建，从而得到了下颌骨模型，配准后，进行分析。自植入区域的后界即下颌骨后缘开始，每隔 0.5cm垂直于下颌骨下缘进行切割，共选取6个截面测量断面上术前、术后即刻、术后6个月这三个不同时间点上的距离。并依据此数据计算下颌骨吸收率=（术后即刻厚度-术后6个月厚度）/（术后即刻厚度-术前厚度）。

1.5 统计学方法：对术前、术后即刻与术后6个月下颌骨宽度的测量值比较采用重复测量设计的方差分析，多重比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组5例患者术后第2～3天出现术区水肿，经过消肿等处理，出院时基本恢复至术前水平，术区未出现血肿、感染等并发症，由于术中眶下神经、颏神经受牵拉所有患者术后均有不同程度的眶下区、颏唇部感觉麻木，多系术中手术操作对眶下神经、颏神经牵拉所致，术后3～6个月可自行恢复。后期没有明显的并发症发生，所有患者对术后效果满意。5例患者术前、术后即刻、术后6个月CT测量指标的数据见表1。

求平均值得出，术前为（10.63±2.18）mm，术后即刻为（16.42±2.74）mm，术后6个月为（15.43±2.92）mm。通过方差分析，结果表明不同时间段的测量值存在显著性差异（P<0.001），采用LSD法作两两比较得出术前与术后即刻、术后6个月存在统计学差异（P<0.001）。在术后骨质降解吸收率方面，术后6个月与术后即刻相比，整个下颌骨珊瑚人工骨植入区域有不同程度的骨质吸收，平均吸收率16.90%。

3 讨论

3.1 下颌骨外板劈开珊瑚羟基磷灰石人工骨植入术的优点：①安全地实现了移植骨源的外源化，以往移植骨来源基本分为自体骨及异体骨，虽然自体骨作为一种安全的骨移植物来源一直被认为是外科临床治疗骨缺损的“金标准”[14-16]，但是其根本的治疗思维还是“拆东墙补西墙”，“以创伤修复创伤”的结果令人不太满意[17]。而异体骨虽然从治疗思維上得到了根本的改变，但由于其免疫原性及传播疾病的风险较高[18-19]，也限制了其在颅颌面外科领域的应用。而珊瑚羟基磷灰石人工骨作为一种组织相容性好，并具有骨传导特性，最终可安全地实现骨替代再生的外源性移植骨源，很好地解决了骨组织重建修复当中移植骨源“鱼与熊掌”的选择问题；②下颌骨外板劈开后，髓腔暴露，髓腔内的骨髓由造血干细胞及基质干细胞组成，骨髓细胞通过释放和分泌骨诱导物质诱导周围非特异性间充质细胞分化成骨，并且骨髓细胞本身分化成骨有利于髓腔中成骨细胞或者骨髓间充质干细胞等随血液向植入的材料中渗透，有利于成骨和破骨细胞对材料的降解[20]，因此，为珊瑚人工骨提供了良好的成骨条件；③在同等体积的条件下，颗粒状珊瑚人工骨的表面积更大，在植入初期可以承载较多骨髓细胞，从而实现更好的成骨；④珊瑚羟基磷灰石人工骨材料价格相比其他修复材料例如个性化钛合金修复体、高密度多孔聚乙烯（Medpor）等低廉，并且下颌骨外板劈开术操作较为简单，安全性高[21]，目前在颅颌面外科领域已得到了广泛的开展，将两者结合起来进行半侧颜面短小所致下颌骨发育不良畸形的矫治，本方法较容易推广，临床意义较大。

3.2 珊瑚人工骨的选择：颗粒状珊瑚人工骨，对比等体积的块状珊瑚人工骨，颗粒状珊瑚人工骨的表面积更大，在骨重建的早期，理论上可以承载更多的骨髓间充质干细胞，从而实现更好的成骨效果。但是颗粒状珊瑚羟基磷灰石同样也有固定性差的缺点，相比实验部分采用纤维蛋白胶固定人工骨的方法，笔者科室采用了下颌骨外板劈开后于下颌骨升支后缘及下颌骨下缘铺垫一层明胶海绵，从而起到对颗粒状珊瑚羟基磷灰石的第一层包裹固定；采用脱套法剥离骨膜，可将其较为完整地剥离，最大限度保留骨膜的完整性，因此，术毕将骨膜紧密缝合后就形成了对珊瑚人工骨的第二层包裹。从术后头颅CT等影像学观察，在下颌骨升支后缘及体部下缘并未发现珊瑚人工骨移位，可见包裹固定效果良好。由此我们认为颗粒状珊瑚羟基磷灰石是作为下颌骨外板劈开填充物的良好选择。

3.3 下颌外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石人工骨充填术的应用条件：由于半侧颜面短小的患者下颌骨发育不良是一种的从下颌骨的长、宽、高三维方向上的发育异常[22]，因此，对其矫正也应是从三个方向协同作用，从而达到矫正后面部轮廓的和谐与美观[23]。而作为下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石人工骨充填术本身，该方法无法为发育不良的下颌骨在高度及长度上加以改善，因此，笔者认为该方法适用于Pruzansky分型为I型或IIa型，也就是口腔牙合关系尚可，下颌骨的长度和升支的高度无严重畸形的患者。另外，作为中、重度半侧颜面短小的患者下颌骨牵引成骨术后增加下颌骨宽的补充治疗也是一种较好的办法。因此，选择下颌外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石人工骨充填术时，需严格把握好其应用的适应证，避免重复手术给患者带来的痛苦。

3.4 下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚人工骨植入术术后效果的评估：在本研究中，医生和患者对于下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚人工骨植入术术后面下部外观的改善都很满意，所有病例修复后伤口均一期愈合。在本研究所纳入的5例患者，其中4例患者进行了至少6个月的随访观察，无感染、皮肤破溃等严重并发症发生，患者生活工作正常无不适症状出现。术后下颌骨降解吸收率是评价下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚人工骨植入术的重要指标。本次研究中笔者检测到的所有患者的平均吸收率为16.90%，说明珊瑚羟基磷灰石作为下颌骨外板劈开后的充填材料是较为合适的。

4 小结

下颌骨外板劈开颗粒状珊瑚羟基磷灰石人工骨植入术矫治半侧颜面短小可以取得较好的临床效果，术后并发症少，珊瑚人工骨的降解吸收率也较低，是一种行之有效的方法，为解决临床治疗难题提供了一种有效手段，但是应严格把握其适应证，避免二次手术对患者造成的伤害。由于本方法开展时间较短，仍需通过加大样本量及延长随访时间对其进行更为深入的研究。

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[收稿日期]2018-03-23 [修回日期]2018-05-13

編辑/李阳利