丹参酮ⅡA磺酸钠注射液联合丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭疗效观察

许丽琴，潘 军，曹 觅，余 莉，郭 鑫，齐旭升

(湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

病毒性心肌炎(VMC)是由腺病毒、水痘病毒、柯萨基B族病毒、风疹病毒、流感病毒等肠道病毒侵犯心脏所致的心肌炎症性病变，其发病除以上病毒感染外，还与机体免疫功能降低有关[1]。该病以学龄前及学龄期儿童多见，预后大多良好，但也有少数迁延不愈，严重者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡[2]。目前尚无特效治疗药物，可在抗病毒治疗的同时应用免疫促进剂如胸腺肽等提高免疫力，并针对咽痛、发热、胸闷、心悸等临床症状及出现的心力衰竭、心律失常等并发症进行相应的对症治疗[3]。丙种球蛋白是一种免疫调节剂，可直接与病毒及免疫复合物结合，清除机体内病毒，可恢复或增强机体免疫力，抑制心肌细胞炎症反应进而达到保护心肌的目的[4]。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液具有抗脂质过氧化、扩管、增强衰竭心脏泵功能等作用[5]。我院采用丙种球蛋白联合丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭患儿，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集我院2015年8月—2017年6月收治的76例急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭患儿，均符合2000中华医学会儿科学分会心血管学组关于《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案) 》[6]制定病毒性心肌炎诊断标准，年龄1～14周岁；监护人对患儿的治疗方案知情同意并签署知情同意书。排除中毒性心肌炎、风湿性心肌炎、原发性心肌病、代谢性疾病引起的心肌损害、甲亢等患儿，先天性房室传导阻滞、原发性心内膜弹力纤维增生症、心脏自主神经功能异常、先天性心脏病或其他心脏基础性疾病引发的心肌损害患儿，合并严重的肝肾功能性疾病、对治疗药物有过敏现象的患儿。将患儿随机分为2组：对照组39例，男20例，女19例；年龄1～12(5.02±0.83)岁；病程1～11(5.97±0.92)d；确诊呼吸道感染22例，肠道感染12例，无明确感染5例。观察组37例，男19例，女18例；年龄1～11(4.96±0.97)岁；病程1～9(5.25±0.75)d；确诊呼吸道感染21例，肠道感染12例，无明确感染4例。2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 急性期安静卧床休息3周以上，心功能正常后才可恢复活动。防治诱因，给予抗生素控制续发感染。基础治疗以改善心肌代谢、增进心肌营养为主：维生素C(天津金耀湖北天药药业，批号：41602251)100～200 mg/kg用生理盐水稀释成10%溶液后静脉注射，1次/d，治疗14 d。辅酶Q10(浙江海力生制药有限公司，批号：20160604)10～30 mg/d，服用1～3个月。静滴病毒唑(上海禾丰制药公司，批号：061106)抗病毒，1次/d，治疗14 d。胸腺肽注射液(云南南诏药业有限公司，批号：0160723)按3～4 mg/(kg·d)剂量溶入5%葡萄糖液100 mL中静滴，1次/d，治疗14 d。静脉滴注地塞米松或甲泼尼龙(国药集团容生制药，批号：141204147)冲击治疗(10～30 mg/kg)。1，6-二磷酸果糖(广东宏远集团药业有限公司，批号：160703)100～250 mg/kg静脉缓慢注射， 1次/d，治疗14 d。并根据不同症状，选用不同药物以控制心力衰竭、纠正心律失常及抢救心源性休克。

1.2.2观察组 观察组除胸腺肽静滴外，给予对照组相同治疗和疗程。胸腺肽静滴改为大剂量静脉滴注丙种球蛋白，按400 mg/(kg·d)，1次/d ，静脉滴注5 d。同时给予丹参酮ⅡA磺酸钠注射液(上海第一生化药业有限公司 ，批号：0160704)20 mg加入生理盐水250 mL中静滴，1次/d，治疗10～14 d。

1.3观察指标 在治疗前、治疗7 d和14 d时取患儿静脉血，采用ELISA法测定患儿心肌酶中乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平，并采用流式细胞仪检测患儿外周血T淋巴细胞亚群中NK 、CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞；采用彩色多普勒超声检测治疗前、治疗7 d和14 d时心功能，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、脉压差(PP)、左室最大上升/下降速率、肺毛细血管楔压(PCWP)、左室收缩末期内径(LVESD)和心脏指数(CI)等。计算总有效率。

1.4临床疗效标准 治愈：患儿心肌酶谱及心功能均恢复正常，临床体征及症状消失；有效 ：患儿心肌酶谱、心功能、临床体征及症状均较治疗前有所改善，但未恢复至正常水平；无效：患儿心肌酶谱及心功能均未恢复正常，临床体征及症状无明显改善或病情恶化。

2 结 果

2.12组治疗前后免疫功能指标比较 治疗7 d和14 d时，2组CD4+T淋巴细胞水平降低，NK、CD3+和CD8+T淋巴细胞水平升高，与治疗前比差异均有统计学意义(P均<0.05)，且观察组CD4+降低幅度和NK 、CD3+、CD8+T淋巴细胞升高幅度均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后心肌酶谱指标比较 治疗7 d和14 d 2组LDH、CK和CK-MB水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组LDH、CK和CK-MB水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后NK 、CD3+、CD4+和CD8+水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组同期比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后心肌酶谱比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组同期比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血压和心率比较 治疗7 d和14 d时，2组PCWP、HR降低，SBP、DBP、PP升高或增大，与治疗前比差异均有统计学意义(P均<0.05)，且观察组PCWP、HR降低程度及SBP、DBP、PP升高或增大程度均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血压和心率比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组同期比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.42组治疗前后心功能指标比较 治疗7 d和14 d时，观察组LVEF、LVEDD、±LV dp/dtmax和CI增大程度和LVESD缩小程度均显著强于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后心功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组同期比较，P<0.05。

2.52组临床疗效比较 治疗后对照组治愈23例，有效12例，无效4例，总有效率为89.74%；观察组治愈27例，有效9例，无效1例，总有效率97.29%。观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

病毒性心肌炎属中医“风温”“心悸”“怔忡”等范畴，发病后一般在6个月内可以完全恢复；但少数患儿可发生心力衰竭、心源性休克等并发症，且一旦并发心力衰竭、心源性休克，病死率较高，对患儿生命造成严重威胁，故应及时准确地诊治。在临床抢救此类心力衰竭患儿时除对症处理外，还应针对心力衰竭选用血管活性药物、抗心律失常药物，纠正休克，增强心脏泵血功能，使患儿脱离危险。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液是从唇形科植物丹参的根茎中提取的具有抗菌、消炎、活血化瘀的脂溶性菲醌化合物[7]。经临床及药理学实验证实，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液具有扩张冠状动脉及全身微血管、改善微循环、增加组织血流量、增强缺血心肌收缩力、并通过抑制 “钙超载”及心肌细胞炎症反应而发挥心肌保护作用[8]。

本研究结果显示，在治疗7 d和14 d时，与对照组同期比较，观察组SBP、DBP和PP均显著升高，LVEF、LVDD、±LV dp/dtmax和CI均显著增大，PCWP显著降低，LVESD显著缩小。提示观察组心脏泵功能恢复较对照组快且强，产生这一作用应与丹参酮ⅡA磺酸钠注射液有关。笔者分析，这可能与丹参酮ⅡA磺酸钠以下作用机制有关：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液可扩张冠状动脉及全身微血管，改善患儿微循环，增加组织血流量，增强心脏泵功能，使休克和心力衰竭得以及时纠正[8-9]。急性病毒性心肌炎患儿免疫能力降低，T淋巴细胞功能降低，无法及时清除侵染病毒，大量病毒复制增殖后造成心肌严重受损，严重者出现心力衰竭、心源性休克[10-11]。本研究观察组在治疗7 d和14 d时，CD4+降低幅度和NK、CD3+和CD8+T淋巴细胞升高幅度均强于对照组。产生这一结果是大剂量静脉滴注丙种球蛋白直接作用，丙种球蛋白为免疫增强剂，同时也是具有针对性的病毒中和抗体，其IgM、IgG可中和多种类型的病毒抗原，提高机体免疫力，清除患儿体内的病毒，保护心肌组织免受病毒进一步侵蚀，减轻心肌炎症反应造成的损害[12-13]。本研究结果还显示，观察组治疗后LDH、CK和CK-MB水平均显著低于对照组，临床有效率显著高于对照组。这一结果为两药联合使用、综合治疗产生的药物协同作用，使患儿心功能和免疫功能恢复正常、休克和心力衰竭得以及时纠正，病毒得以清除，故心肌酶谱恢复正常。

综上所述，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液联合丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭时，丙种球蛋白可明显提高患儿免疫功能、降低病毒对心肌的侵袭损害[14]；而丹参酮ⅡA磺酸钠注射液可明显改善心力衰竭心脏泵功能，这有利于维持患儿正常的体循环，增加全身组织器官血液灌流量，起到抗休克的目的，在一定程度上提高了临床疗效，降低心脏不良事件如心律失常的发生率和住院期间病死率。两药联合使用可产生药物协同作用，对促进心肌酶恢复正常也有一定作用，两药联合治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭疗效显著，有一定的临床参考价值。