地佐辛超前镇痛对小儿斜视手术术后躁动的影响

闫鸿涛，李 凯，迟 林，来 源，肖凌燕

(辽宁省沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳 110031)

全麻苏醒期躁动(EA)是小儿麻醉较常见的一个术后问题，尤其是丙泊酚瑞芬太尼短效麻醉药的全凭静脉麻醉，尽管这种苏醒期躁动是自限性的，但是其危害性较大，躁动过度甚至会对患儿的生理和心理造成继发性伤害[1]。而小儿斜视手术苏醒期躁动的主要原因有术后疼痛、手术对眼肌的牵拉不适以及小儿对陌生环境的恐惧等，其具体机制也尚未明确。有研究发现小儿使用镇静类药物、α2受体激动剂或阿片类药物均在一定程度上可以减少小儿术后躁动的发生，但阿片类药物呼吸抑制等不良反应也不容忽视[2-3]。地佐辛是混合型阿片受体激动拮抗剂，具有较强的镇痛效应和轻度的镇静作用，对呼吸及成瘾性影响小，在术后镇痛中应用愈加广泛。本研究拟观察地佐辛超前镇痛用于小儿斜视手术对术后躁动以及苏醒期的影响及不良反应。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会批准备案。选择我院2016年3—10月择期小儿斜视患儿100例，其中男58例，女42例，年龄2～6岁，体质量12～33 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级。术前既往无阿片类药物过敏史、无精神及神经系统疾病，2周内无呼吸道感染及其他系统疾病等。所有患儿家长或者法定监护人对研究知情并签署知情同意书。将纳入患儿随机分为D组和N组，每组各50例。2组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 地佐辛超前镇痛对小儿斜视手术术后躁动的观察

1.2麻醉方法 所有患儿常规禁食6 h，禁饮4 h，入室后持续监测平均动脉压 (MAP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度[Sp(O2)]、呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]和呼吸频率(RR)。D组于麻醉诱导前5 min给予地佐辛0.1 mg/kg、欧贝0.1 mg/kg缓慢静脉注射，N组给予等剂量生理盐水。麻醉诱导：2组患者均为阿托品0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3.5 mg/kg，静脉快速诱导后置入喉罩，接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率14～16次/min，吸呼比为1∶2，氧流量1.5 L/min。麻醉维持：静脉持续泵注丙泊酚8～10 mg/(kg·h)联合瑞芬太尼0.3～0.4 μg/(kg·min)，根据手术需要以及术中的血压和心率随时调整剂量以维持合理的麻醉深度。手术结束前5 min停用静脉麻醉药，手术结束后待患儿自主呼吸恢复满意后拔除喉罩，送至麻醉恢复室(PACU)继续苏醒。

1.3观测指标 记录患儿一般情况、手术时间及拔除喉罩时间等；记录拔除喉罩后30 min内苏醒期Riker镇静躁动评分、儿童行为量表疼痛程度(FLACC)评分(轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分)，记录拔除喉罩后30 min内及手术结束后24 h内不良反应(呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡和皮肤瘙痒等)发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.00软件对所得数据进行分析，多组间计量资料比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术时间及拔除喉罩时间比较 2组手术时间及拔除喉罩时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组手术及拔喉罩时间

2.22组麻醉苏醒期躁动评分、疼痛评分以及PACU滞留时间比较 D组在拔除喉罩后30 min内苏醒期Riker镇静躁动评分及FLACC评分均明显低于N组(P均<0.05)，PACU滞留时间稍微长于N组但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组麻醉苏醒期评分及PACU滞留时间比较

注：①与D组比较，P<0.05。

2.32组术后不良反应比较 2组在拔除喉罩苏醒期内均未见循环抑制、恶心、呕吐、头痛等不良反应。其中D组有2例、N组有1例患儿在苏醒期间出现血氧饱和度轻度下降，经过托下颌、面罩加压给氧后好转。2组患儿术后24 h均未见明显不良反应。

3 讨 论

EA是全麻术后苏醒期出现的一种较常见的并发症，小儿发生率高，为12%～13%[4-6]。在术后躁动的众多原因中，麻醉减浅导致的痛觉过敏反应可能是诱发躁动的主要原因。而小儿的痛觉敏感性高，对不适反应和周围陌生环境的耐受性差，更容易诱发EA。瑞芬太尼是新型的μ型阿片类麻醉药物，具有良好的术中镇痛效果，但其也可通过对N-甲基-D-天冬氨酸( NMDA) 受体通路的作用，提高术后痛觉敏感性，即阿片诱发的痛觉过敏(OIH)，这种痛觉敏感性提高往往发生于停用瑞芬太尼后的5～10 min，从而提高对阿片类药物的需要量。目前已证实有多种药物可以有效预防或治疗全身麻醉苏醒期躁动，包括右美托咪定、咪达唑仑、氯胺酮等[7-9]，而最有效抑制小儿麻醉后躁动发生的药物为阿片类药物。但是小儿对阿片类药物敏感，术后会使苏醒延迟、呼吸抑制等不良反应的风险增加。

超前镇痛是目前临床上应用的多模式和多种药物联合的镇痛治疗方法，通过提前注入麻醉药物，阻止其伤害性刺激向大脑中枢传递，从而预防和减弱术中痛，尤其是对术后疼痛的减轻有着很重要的作用，也可以减少术中以及术后阿片类镇痛药的用量，减少镇痛药物的相关并发症，提高麻醉及苏醒后的安全性。有研究认为，常规镇痛疗法即在疼痛产生后即疼痛引起外周和中枢神经可塑性完成后再进行镇痛治疗，效果不佳或所用镇痛药剂量增大[10-11]。

地佐辛属于阿片受体激动-拮抗药，主要激动分布于大脑、脑干和脊髓的κ受体，产生脊髓镇痛，对σ受体也有一定激动作用，而对μ受体有一定的激动-拮抗作用[12]。地佐辛的镇痛效果强，半衰期长，镇痛时间持久[13-14]，同时地佐辛对κ受体激动产生一定镇静作用，但一般不会发生镇静过度，同时对呼吸抑制的作用较弱，且表现为“封顶效应”，可见地佐辛用于小儿相对于阿片类药物来说安全性大大提高。本研究应用超前镇痛的原理，在麻醉诱导前5 min注射一定剂量的地佐辛,在患儿未受到伤害刺激前阻断伤害冲动的传入，可抑制中枢神经系统因兴奋产生的疼痛，减少机体因伤害刺激而产生的各种应激反应[15]，从而达到减轻患儿术后疼痛、抑制苏醒期躁动的效果。本研究结果显示，D组FLACC评分和Riker镇静躁动评分均明显低于N组，说明0.10 mg/kg的地佐辛基本可以满足此类手术的术后镇痛要求，对苏醒期躁动有良好的抑制作用。此外，D组停药至拔除喉罩时间以及在PACU滞留时间与N组相比差异均无统计学意义，2组术后均未见明显不良反应，说明地佐辛超前镇痛对拔除喉罩时间及PACU滞留时间影响不大。可见地佐辛良好的镇痛作用和适度的镇静作用，可以大大缓解小儿斜视手术术后眼部的疼痛不适感，其镇静作用可以使小儿术后恢复更平稳，避免了躁动造成的眼部感染、出血，以及精神恐惧。

由此可见，地佐辛0.1 mg/kg超前镇痛对小儿斜视全凭静脉麻醉后苏醒期躁动有很好的抑制作用，术后苏醒更加平稳、迅速，提高了麻醉恢复期的质量，并且不良反应少，值得临床推广。