子宫动脉栓塞术与高强度聚焦超声治疗巨大子宫肌瘤的疗效比较

朱 俊，蒋 韬，叶建忠，吴 琼

子宫肌瘤是女性生殖系统的常见病、多发病，素有“妇科第一瘤”之称［1］。体积较小的子宫肌瘤，症状轻微、对患者影响小，可以不给予治疗。而巨大子宫肌瘤对患者的影响较大，包括疼痛、异常出血、压迫症状、不孕、流产等，其治疗方式包括药物辅助、手术、子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）、高强度聚焦超声（high mtensity focused ultrasound，HIFU）等［2，3］。UAE 和 HIFU 由于创伤小、治疗方便、能够保全子宫等诸多优点而受到医患双方的青睐［4，5］。 该研究选择在笔者所在医院接受UAE和HIFU治疗的135例巨大子宫肌瘤患者，综合分析两组患者治疗前后最大子宫肌瘤体积变化、并发症发生率、中远期复发率、妊娠结局，比较两种治疗方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月—2015年6月期间来笔者所在医院就诊的135例巨大子宫肌瘤患者，按照患者适应证和意愿进行分组。纳入标准：（1）符合文献［6］所定义的子宫肌瘤诊断标准，并经超声确认最大子宫肌瘤线径≥7 cm；（2）拒绝手术要求保全子宫者。排除标准：（1）妊娠及哺乳期患者；（2）肌瘤可能恶变者；（3）其他禁忌证患者。

UAE 组 57 例，年龄 33～48 岁，平均（36.6±7.6）岁；子宫肌瘤数量 1～4 个，平均（1.5±0.9）个；最大肌瘤线径 7～17 cm，平均（10.6±3.9） cm。 HIFU 组 78例，年龄 33～49 岁，平均（36.8±7.8）岁；子宫肌瘤数量1～3 个，平均（1.5±0.8）个；最大肌瘤线径 7～16 cm，平均（10.3±3.8）cm。两组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 UAE组患者以Seldinger方式穿刺右股动脉，采用700μm聚乙烯醇颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司，国药监字［2010］3770429号）栓塞双侧子宫动脉。HIFU组患者采用JC200型肿瘤治疗仪 （重庆海扶医疗科技股份有限公司），治疗30～300 min。

1.3 评价指标 比较两组患者治疗前后的最大子宫肌瘤体积变化、并发症发生率、中远期复发率、有生育意愿患者的妊娠结局。体积计算方法为0.523×d1×d2×d3（di为三维线径）。 治疗结束后 1 年和 2 年时进行随访，了解子宫肌瘤的复发情况，若有明显症状或超声发现线径≥1 cm的子宫肌瘤即视为复发。

1.4 统计结果处理 统计学处理采用SPSS 19.0；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验；计数资料用例和百分率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最大子宫肌瘤体积变化 治疗后3个月，2组患者最大子宫肌瘤体积均明显缩小 （P＜0.05）；2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 治疗过程并发症的情况 2组患者在治疗过程中均出现一定程度的并发症：UAE组发生率为40.4%（23/57），HIFU 组为 35.9%（28/78），差异无统计学意义（χ2=0.29，P＞0.05）。 见表 2。

表1 治疗前后最大子宫肌瘤体积（x±s，cm3）

表2 2组患者治疗过程中并发症的情况（例）

2.3 中远期复发情况 分别在治疗后1年和2年随访，2组患者均有不同程度的复发，UAE组1年期和2年期复发率均低于HIFU组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者子宫肌瘤的复发情况［例（%）］

2.4 妊娠结局 对妊娠结局的讨论只针对2组患者中有生育意愿者，排除主动流产和因误用药物、受伤等非自然因素造成的流产，随访时间限定在治疗结束后2年内。UAE组妊娠率和活产率均低于HIFU 组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 2组患者中有生育意愿者子宫肌瘤的妊娠结局［例（%）］

3 讨论

UAE适用于症状严重且不愿意进行手术治疗的子宫肌瘤患者，其原理是通过栓塞子宫动脉，阻断或减少子宫肌瘤供血，促使肌瘤细胞坏死和溶解［7，8］。 HIFU 则是通过聚焦超声产生热能，使肌瘤组织发生凝固性坏死［9，10］。

3.1 2种治疗方式的复发率探讨 子宫肌瘤的发病率远超此前人们的估计［11］。 Cramer等［12］子宫标本进行切片分析，发现子宫肌瘤发病率高于70%。在现实生活中，由于子宫肌瘤体积较小或症状较轻，通常被医师和患者忽略。例如在剖腹产术实施过程中通常会发现较小的子宫肌瘤，而此前在多次产检过程中均未被发现。UAE和HIFU的治疗原理决定了它们在复发率方面的差异：UAE通过阻断供血来消融子宫肌瘤，对于较小的、潜在的子宫肌瘤均有抑制作用；HIFU仅对目标区域产生杀灭作用，未被发现和处理的肌瘤就构成了日后的复发因素。林婷等人的研究［13］表明，对于最大线径≥5 cm和多发性子宫肌瘤，行UAE治疗复发率更低，和本研究的结论一致。

3.2 2种治疗方式对妊娠的影响 随着全面二胎政策的放开，临床上有生育需求的患者会越来越多。熊晓娟等［14］的研究表明，HIFU与传统手术治疗对妊娠率的影响无明显差异。而业界对于UAE是否适用于有生育意愿的患者一直存在争议。文献［15，16］中，患者行UAE后的E2水平未明显降低，从而认为UAE 不会损伤卵巢功能。 文献［17，18］则认为 UAE 会影响患者生育能力，造成患者的妊娠率、活产率低于接受传统手术的患者。从解剖学角度分析，子宫动脉的卵巢支脉提供部分卵巢供血，因此，UAE会减少卵巢血流。在该研究中，UAE组的妊娠率和活产率均明显低于HIFU组。

综上所述，对于巨大子宫肌瘤患者，UAE和HIFU均能明显缩减肌瘤体积，并发症发生率也无明显差异。相对于HIFU，UAE治疗后的中长期复发率较低，但患者的妊娠率和活产率较低，或对生育能力有一定影响。因此，对于无生育意愿的患者，宜采用UAE；对于有生育意愿的患者，则宜采用HIFU治疗。该研究的不足之处在于随访的时间较短，比较2种治疗方式对患者生育能力的影响时获取的样本较少。