腹腔镜腹膜前疝修补术与无张力疝修补术治疗腹股沟初发疝的临床比较

吴万峰，张庆林，宋予军

腹股沟疝是普外科常见疾病，手术治疗是其根治的唯一选择，目前手术方法尚无绝对的 “金标准”，主要包括：传统疝修补术、无张力疝修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术［1］。传统疝修补术，由于其疼痛严重、复发率高等缺点，现在仅在部分经济落后地区或存在严重感染的情况下应用；无张力疝修补术应用疝补片，有效克服传统疝修补术的疼痛、复发率高的缺点，当前应用广泛；近年来，随着腹腔镜技术的进步以及对腹股沟区解剖认识的深入，腹腔镜疝修补术应用增多［2］。腹腔镜经腹腹膜前疝（trans－abdominal preperitoneal，TAPP） 修补术是腹腔镜疝修补术的常用术式，笔者所在科自2009年开始开展TAPP手术，已技术成熟。现回顾性分析2015年1月—2017年3月在笔者所在科行TAPP及无张力疝修补术的患者，对比分析两种手术方式的临床效果。总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 该研究共纳入患者162例，其中男154 例，女 8 例；年龄 20～78 岁，平均（54.73±11.01）岁。其中TAPP组112例，无张力疝修补术组50例。两组均为平诊手术，由于单侧疝、双侧疝之间手术时间等因素差异较大，为统计需要排除双侧疝患者，同时排除既往下腹部手术史、复发疝、嵌顿疝等相关患者。术前行常规术前准备，处理好并发症（如高血压、糖尿病、慢性支气管炎等），糖尿病患者术前预防性应用抗生素。术前检查明确患者均适合两种手术方式，根据患者意愿自由选择。两组患者性别、年龄、疝类型（按照中华医学会腹股沟疝分型标准）、并发症、术后静脉镇痛之间无统计学差异（P＞0.05）。

1．2 方法 TAPP组：参照我国中华医学会指南推荐手术方式进行［3］。采用气管插管全身麻醉，建立气腹后腔镜探查后开始分离足够大的腹膜前间隙，检查创面无出血后置入强生聚丙烯补片 （修剪后约15 cm×10 cm），避免补片卷曲，并用Prolene线将补片固定于腹直肌外缘、耻骨梳韧带、联合肌腱三针，最后用可吸收线连续缝合腹膜，结束手术。

无张力疝修补组：按疝环填充式无张力疝修补术（Rutkow术式）进行。本组患者采用硬腰联合麻醉，高位结扎疝囊后，将自制网塞经内环塞入腹膜前间隙，网塞边缘与腹横筋膜缝合固定，精索后放置修剪的聚丙烯补片 （补片类型同TAPP组），用Prolene线固定，其余同常规操作。

1．3 观察指标 统计患者手术时间、术后24 h疼痛评分（采用视觉模拟评估法，VAS评分）、术后住院时间、手术费用、术后近期并发症（时间为术后住院期间，主要包括：尿潴留、血肿/血清肿、切口感染）、术后远期并发症（经术后半年以上随访观察，主要包括：慢性疼痛、复发）等。

1．4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料二组间的比较采用t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，无围手术期死亡、出血或梗阻导致的二次手术等严重并发症出现，随访后发现两组各复发1例，复发率低。

2．1 两组手术情况比较 两组对比，TAPP组手术时间与无张力组相当，术后24 h疼痛评分、术后住院时间少于无张力组，花费较无张力组高，均具有统计学差异（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组手术并发症比较 腹腔镜组近期并发症发生率低于无张力组，而远期并发症两组无明显差异，见表2。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者并发症比较（例）

3 讨论

腹股沟疝是多发病，全球每年有超过2000万人接受手术治疗［2］。国内数据显示，腹股沟疝的患病率大约在3‰～5‰，超过60岁的老年人患病率更是高达1%～5%［4］。国内老龄化进程加速，有大量的待手术人群，其中大部分在市级以下医院接受手术。

作为疝修补的常用术式，从该研究可以看到，TAPP和无张力疝修补术均可用于治疗腹股沟初发疝，手术风险较低、手术效果良好、复发率低，均可达到有效治愈腹股沟疝的目的，适合临床应用。

关于TAPP与无张力疝修补术的争议较多，Hamza［5］认为腹腔镜术式手术时间增加，但能够减轻术后疼痛、减少恢复正常工作的时间、降低慢性疼痛发生率，而复发率一致；也有学者认为腹腔镜手术除了可以降低术后慢性疼痛，其他无明显优势［6］，各研究结果不同的原因可能在于选取人群、麻醉方法、手术术式、手术熟练程度等，结果可能存在较大差异。该研究发现两种手术方法手术时间差别不大，可能与笔者所在科开展时间较长已完成学习曲线有关，而且随着腔镜技术的发展、手术步骤的改进，腹腔镜手术时间有望进一步下降。重要的是该研究中腹腔镜组患者术后早期疼痛程度轻、住院天数少，这可能与腹腔镜的微创特点有关，切口小、对组织损伤小、无需拆线，更有利于患者恢复。手术费用上腹腔镜组花费较多，该研究中两组使用相同的疝补片，不消耗一次性Trocar、固定钉等耗材，费用增多的原因在于麻醉方法的影响及手术费的增加，两组差别约RMB1300元。

关于两种手术的并发症，无张力疝修补组近期并发症增多，主要在于该组术后尿潴留的发生比例较高，增加了患者的不良体验，这可能与该组应用硬腰联合麻醉有关［7］，以后可进一步观察改用局部麻醉减少尿潴留的影响。对于血清肿，该研究只统计了腹腔镜组需要处理的血清肿，其发生比例约3.57%，因为有文献表明，术后早期在临床上35%的患者能观察到血清肿，B超检查发现95%以上患者合并血清肿，术后3个月则只有不到20%的患者能查到血清肿，其中大部分患者无临床症状，可自行吸收，只有 3%～4%血清肿患者需要临床治疗［8，9］。该组中有4例患者，均经穿刺治疗后痊愈。远期并发症腔镜组发生率较低（6/112 vs 7/50），但统计学上无显著性差异，尚需进一步观察。

综上所述，该研究发现TAPP手术效果良好，患者不良体会少，恢复较快，医疗花费增加不多。而且技术上，TAPP手术视野大、层次清楚，易于开展，学习曲线较短，更适合在中小医院开展。