藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗下肢深静脉栓塞并发肝素诱导血小板减少症临床研究

郭俊勇，温涛，单泓，方建华

(河南省红十字血液中心，a招募办公室，b质管办，c成分室， d检验科，河南 郑州 450012)

肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是临床上应用肝素抗凝治疗时诱发的以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫不良反应。其临床发病率在0.1%～5.0%[1]。下肢深静脉血栓(DVT)并发急性HIT临床较为常见，患者若不及时进行治疗，有30%～70%的患者可能发展为血小板减少性血栓，并且血栓的发生率每天增加5%，导致组织器官进行性缺血坏死，甚至危及生命[2]。因此临床上对于DVT并发的急性HIT的治疗尤为重要，临床主要治疗药物是达那肝素以及华法林，但治疗效果往往达不到临床预期值，且需要定时进行实验凝血检测，临床医疗资源消耗严重，而口服抗凝药利伐沙班在急性静脉栓塞以及肿瘤诱发的下肢深静脉血栓治疗中效果较好，然而治疗期间患者仍存在出血和血栓形成现象[3-4]，而藻酸双酯钠在临床上具有广泛的抗血栓作用，但是目前国内尚无对藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗DVT并发的急性HIT的报道。

本研究拟通过对确诊的急性HIT患者进行临床前瞻性研究，通过比较分析藻酸双酯钠联合利伐沙班与利伐沙班治疗DVT并发急性HIT的疗效，探究藻酸双酯钠联合利伐沙班对急性HIT患者的临床有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取河南省郑州大学第二附属医院的2015年3月至2016年3月82例DVT并发的急性HIT患者，其中男43例，女39例，年龄范围为27～78岁。4Ts(Pretest clinical scoring system for HIT)评分系统评分范围为5～8分，评分(6.82±1.27)分；血小板因子4(platelet factor 4,PF4)/肝素免疫测试EIA-IgG抗体OD值范围为1.21～3.85，OD值为2.72±0.67；14C-血清素释放试验阳性(14C-serotonin release assay，SRA)释放率范围为93%～99%，释放率为(96.18±1.58)%。

确诊急性HIT标准：①4Ts评分系统评分≥4分；②PF4/肝素免疫测试阳性；③ SRA试验阳性，符合上述三项者，即诊断为HIT，并列入本研究[5]。排除标准：临床上具有机械心脏瓣膜、严重肾功能不全(CrCl<30 mL·min-1)、与凝血障碍有关的肝脏疾病(Child-Pugh B 和C级)、临床上持续6个月频繁出血、孕妇或哺乳期妇女、CYP3A4或P糖蛋白抑制剂治疗者、正在进行硬脑膜导管留置的患者排除在外，不列入本项研究。

本研究经河南省红十字血液中心医学伦理委员会批准，患者对使用药物均知情，同意服用药物，并签署知情同意书。

1.2药物利伐沙班片(拜耳医药保健有限公司，生产批号 X20110091)，藻酸双酯钠片(朝阳德远药业有限公司，生产批号H21020599)。

1.3分组及治疗将选取郑州大学第二附属医院的82例患者采用信封法随机分为治疗组和对照组，对照组41例，年龄范围为27～77岁；4Ts评分范围5～9分； PF4/肝素免疫测试EIA-IgG抗体OD值范围为1.53～3.66； SRA释放率范围93%～99%。采用口服利伐沙班片，1片/次，1次/天。治疗组41例，年龄范围为29～78岁；4Ts评分范围5～9分； PF4/肝素免疫测试EIA-IgG抗体OD值范围为1.21～3.85； SRA释放率范围93%～99%。治疗组采用口服利伐沙班片，1片/次，1次/天，同时口服藻酸双酯钠片，1片/次， 2次/天。两组均连续治疗30 d。两组患者在性别、年龄及病程方面差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.4临床疗效判断标准显效：患肢肿胀基本消失，彩超显示病变血管部分再通。有效：患肢肿胀减轻，彩超证实病变血管小部分再通。无效：患肢肿胀、疼痛基本未消退，彩超证实深静脉无血流信号。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%[6]。

1.5观察指标特征性指标：①HIT发生前血小板计数；② HIT发生前血小板计数；③血小板的回升时间；④治疗期间有无新或复发的血栓形成。安全性指标：对比治疗前及治疗后血清D-二聚体水平。

表1 82例DVT并发的急性HIT患者的一般资料

注：EIA-IgG示ELISA法检测与肝素/PF4复合物结合的 HIT抗体IgG；13例患者4Ts评分系统评分≥4分； PF4/肝素免疫测试中阳性； SRA试验在三种反应体系中14C-血清素平均释放率至少≥50%(0.1 U·mL-1肝素、0.3 U·mL-1肝素、0.1 U·mL-1伊诺肝素)为阳性

2 结果

82例确诊为DVT并发的急性HIT患者，在应用利伐沙班或藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗期间均未进行截肢手术，均未出现死亡情况。

2.1临床疗效比较对照组和治疗组总有效率差异有统计学意义(χ2=8.504，P=0.004)，见表2。

表2 82例DVT并发的急性HIT患者临床治疗效果评价

注：与对照组比较，aχ2=8.504,P=0.004

2.2特征指标的比较跟踪随访统计血小板计数、血小板回升时间及新的血栓形成或旧的血栓复发情况，见表3。

表3 82例DVT并发的急性HIT患者特征指标的比较

2.3安全性指标比较治疗后d3、d7、d30，两组的D-二聚体均呈现下降趋势(P<0.05)，治疗组的D-二聚体水平均低于对照组(P<0.05)，且两组在组间、时间及二者的交互作用均表现出差异有统计学意义(P<0.05)。在d30的检测中，血清D-二聚体水平回复正常值。见表4。

表4 82例DVT并发的急性HIT治疗前及治疗后d3、d7、d30血清中D-二聚体水平

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

肝素作为一种常规治疗DVT的抗凝药，临床上应用广泛，大量的临床病例表明，患者在肝素治疗过程中会诱发HIT同时继发严重血栓形成的并发症，严重危及患者的生命[7]，因此及时的治疗急性HIT显得尤为重要。

HIT根据发病机制分为HIT Ⅰ型和HIT Ⅱ型。HIT Ⅰ型发病率在10%左右，是一种非免疫型肝素诱导的血小板减少症，临床上较少出现出血或血栓形成，继续使用肝素，血小板也会自行恢复正常。HIT Ⅱ型则是由免疫反应引起的血小板减少症，临床上的急性HIT多指的是HIT Ⅱ型[8]。HIT Ⅱ型发病机制是体内贮存在血小板中PF4在肝素的诱导作用下，形成PF4/肝素复合物，该复合物具有免疫活性，诱导机体产生IgG 抗体，该抗体与血小板表面受体特异性结合，进而诱发血小板的活化和聚集，凝血酶水平增高，导致血小板减少[2]。同时IgG抗体的Fab段通过与微血管内皮细胞膜受体进行特异性结合，直接激活血管内皮细胞，导致血管损伤部位血栓形成。临床上医生可以根据肝素治疗患者的体征，如胸痛、脸红、头痛。发热、寒战以及一过性贫血，或者局部注射部位出现红斑，硬结等皮肤损害等，初步诊断为急性HIT。确诊主要依靠PF4/肝素免疫实验室检查，14C-血清素释放率检查，并参照Warkentin 等[9]的4Ts评分。其中PF4/肝素免疫检测和SRA均具有较高的特异性和敏感性，是确诊急性HIT的金标准，同时Warkentin 等[9]的4Ts评分也已被英国血栓与止血专家组推荐用于评估临床可疑 HIT 的患者，本研究通过4Ts评分，PF4/肝素免疫检测和SRA检测确诊82例临床急性HIT患者并将其纳入本次研究。目前临床上常用治疗方案为立即停用肝素类药物，并进行相应的抗凝治疗。维生素K抑制剂华法林是常用的抗凝药物，但是临床应用时会增加患者微血管血栓的风险，同时可增加DVT并发的HIT患者出血倾向[10]。而血小板输注治疗时可促进血栓素释放，且增加血栓形成的危险[11]。利伐沙班是临床上较为安全的治疗DVT并发的急性HIT的一线药物，在临床应用中广泛，但是治疗药物效果未能达到患者期望值，且对新的血栓形成和预防的效果较差。

研究发现，藻酸双酯钠片具有抑制血小板活化和聚集，提高血栓调节蛋白的水平，具有抑制内源性凝血的作用。此外，藻酸双酯钠片有调节蛋白C系统，抑制内皮素，血管内皮生长因子和血小板活化因子达到抗血栓作用[12]。但有关藻酸双酯钠片对急性HIT的临床疗效尚未见报道，本研究通过分别利用利伐沙班和藻酸双酯钠片联合利伐沙班进行治疗DVT并发的急性HIT患者，治疗期间藻酸双酯钠片联合利伐沙班的总有效率明显高于利伐沙班治疗组，这表明在治疗DVT并发急性HIT时，藻酸双酯钠片联合利伐沙班相比传统临床药物利伐沙班用药临床疗效更显著。

研究表明DVT并发急性HIT患者若不及时进行有效治疗，将有35%～50%的患者发生新的或复发性的血栓形成，并且血栓发生率每天增加5%[13]，而血栓形成与复发是急性HIT最为严重的继发症，患者多因为血栓形成或复发而导致内脏缺血性坏死。Kang等人在研究中发现应用口服抗凝剂利伐沙班治疗HIT患者时，血栓形成与复发率为25%[14]，本研究同样发现利伐沙班组出现血栓形成现象，而藻酸双酯钠片联合利伐沙班治疗组中的41例急性HIT患者均未出现血栓形成与复发现象，这与Linkins等[15]的报道一致，这表明藻酸双酯钠片联合利伐沙班能够更好的预防血栓形成。此外本研究中发现在应用口服抗凝剂利伐沙班治疗DVT并发HIT后，尽管患者血小板计数明显回升，但是血小板回升时间要迟于藻酸双酯钠片联合利伐沙班治疗组，尤其是在治疗前期。这表明藻酸双酯钠片联合利伐沙班可以迅速的控制DVT并发急性HIT患者的病情发展，有效的控制DVT并发急性HIT的并发症的发生，防止病情继续恶化。

Laux等[16]研究发现部分DVT并发HIT患者在服用利伐沙班出现头痛,恶心和呕吐等症状，这与本研究中对照组患者表现相同。而临床观察中发现藻酸双酯钠片联合利伐沙班用药的急性HIT患者不良反应较轻微。研究发现D-二聚体是纤维蛋白单体经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，可导致血栓形成，诱发梗死性疾病，因此血清D-二聚体水平是在治疗急性HIT中重要的安全性指标，血清D-二聚体水平升高提示体内高凝状态和纤溶功能亢进，疾病恶化[17]。本研究阶段性检测血清D-二聚体水平时发现藻酸双酯钠片联合利伐沙班治疗的D-二聚体水平下降趋势要快于利伐沙班组，表明藻酸双酯钠片联合利伐沙班在治疗DVT并发的急性HIT可以迅速抑制血栓形成及纤维溶解活动，进而控制梗死性疾病的发生，具有良好的安全性。不仅如此，临床研究表明藻酸双酯钠在治疗冠心病、急性冠状动脉综合征、脑血栓等血栓栓塞性疾病时具有较好的临床效果[12]，尽管本研究首次应用藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗急性HIT，但发现临床效果及药物安全性方面均明显优于利伐沙班单一用药，有潜在的临床用药价值。

肝素类药物在临床上应用广泛，且目前尚无理想替代物。而肝素治疗DVT可诱发急性HIT并导致严重的并发症，若不及时有效治疗，病情往往出现进行性加重，临床致死致残率较高，因此对于急性HIT的有效治疗具有重要意义。结合文献报道，本试验研究通过临床上对比口服抗凝药利伐沙班和藻酸双酯钠片联合利伐沙班治疗DVT并发的急性HIT，首次发现临床上应用藻酸双酯钠片联合利伐沙班可以有效的治疗急性HIT，纠正血小板减少症状，同时避免血栓形成和复发，为临床上指导治疗急性HIT用药提供了重要的经验和证据。