滑石粉胸膜固定术治疗COPD并发难治性气胸的作用机制研究

李海东，潘 峰，邓彬兵，郭芮伶，胡 平

[关健词] 滑石粉；胸膜固定术；慢性阻塞性肺疾病；难治性气胸；作用机制

滑石粉是临床上使用广泛、有效和经济的胸膜硬化剂，滑石粉胸膜固定术可以消除胸膜间隙，防止复发性胸腔积液和/或复发性气胸[1-2]，常用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发难治性自发性气胸的治疗，有很好疗效，但其常见并发症为胸痛和发热[3-5]，对其治疗作用机制也有待于进一步明确。本研究回顾性分析近年来笔者科室采用胸腔镜胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗COPD并发难治性气胸患者前后白细胞、中性粒细胞、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、肝、肾功能及心肌酶谱等的变化，以探讨滑石粉胸膜固定术治疗COPD并发难治性气胸的作用机制。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2005年10月～2017年10月笔者科室采用经胸腔镜（电子支气管镜）胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗COPD并发难治性气胸患者25例，其中男性24例，女性1例，年龄52～80岁。急性起病22例，临床表现为突然加重的呼吸困难；慢性起病3例，表现为逐渐加重的胸闷、咳嗽。17例具备典型气胸体征：患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；8例无典型气胸体征。21例胸部X线检查确诊，2例经CT确诊，2例急危重患者经诊断性胸腔穿刺确诊。COPD的诊断均符合2017年慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防的全球策略解读中的慢性阻塞性肺疾病诊断标准[6]。25例均行胸腔闭式引流或持续负压吸引，1 w后漏气仍存在，则为难治性气胸[7]。

1.2 治疗方法患者均经胸腔镜行胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗，具体方法见参考文献[3]，滑石粉由广西桂林临桂航大药用滑石粉厂，细度325目，直径 44 μm。

1.3 观察指标 （1）在术前及术后3 d，检测患者静脉血中白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）水平；（2）在术前及术后 3～14 d， 检测患者动脉血气分析（pH、PCO2、PO2）和静脉血谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶（CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）水平。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，数据间的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后白细胞等指标变化 胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗后，患者血WBC、中性粒细胞、血沉、CRP 均显著升高（P＜ 0.05，表 1）。

表1 治疗前后白细胞等指标变化

2.2 治疗前后动脉血气分析等指标变化 治疗前后动脉血气分析、肝肾功能及心肌酶谱等指标均无显著变化（P＞0.05，表2），但1例术后出现呼吸衰竭明显加重，WBC及中性粒细胞明显升高，经增加吸氧浓度等治疗后病情缓解。

3 讨论

难治性气胸是指自发性气胸患者经胸腔闭式引流或持续负压吸引超过1 w仍存在漏气，或气胸复发≥2次[7]。难治性气胸需外科手术治疗，但COPD患者并发难治性气胸时，因患者心肺功能极差，不能满足手术条件，而只能采用胸膜固定术治疗。滑石粉因价格便宜、容易获取、粘连成功率高，是国内外最常用的难治性气胸胸膜粘连剂。滑石粉胸膜固定治疗COPD并发难治性自发性气胸具有效果好等优点，胸痛和发热为其常见并发症[3-5]，但其治疗和并发症的机制不清。

表2 治疗前后血气分析等指标变化

动物实验结果显示，大白鼠胸腔内注入滑石粉浆后均出现渗出性胸腔积液，其中白细胞、乳酸脱氢酶（LDH）、白细胞介素（IL）-8 等炎性细胞和介质增加。注入滑石粉浆2 d后，开始出现胸膜纤维化，并随时间逐渐增加。提示滑石粉通过诱发炎症反应导致纤维化，从而使胸膜粘连固定。研究表明[8]，恶性胸腔积液患者经电视胸腔镜胸腔内注入滑石粉后，发热是其主要的并发症之一，且胸水及血液中白细胞、中性粒细胞、CRP等炎性指标明显升高，也提示炎症反应参与其中。

本研究发现，胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗COPD并发难治性气胸后，患者白细胞、中性粒细胞、血沉、CRP等炎性指标均明显升高（P＜0.05），进一步证实滑石粉胸膜固定术治疗COPD并发难治性气胸的机制以及并发症与炎症反应有关。

滑石粉胸膜固定术后可能引起严重并发症，如急性肺水肿、肺炎、支气管哮喘急性发作、急性呼吸衰竭和ARDS等[9]，极少数可导致死亡。目前对滑石粉引起严重并发症的机理尚不完全清楚，可能与滑石粉胸膜外播散并引发炎症反应有关。研究发现，滑石粉胸腔内注射后，包括双肺、肾脏、脾脏等全身器官有滑石粉颗粒播散，肺内滑石粉颗粒的沉积，可导致周围肺泡的炎症[10]。本组1例术后出现呼吸衰竭明显加重，白细胞总数及中性粒细胞明显升高，可能与滑石粉进入肺部，引起肺炎症反应有关。提示胸腔内喷洒滑石粉治疗COPD合并难治性气胸，需要密切关注患者的肺部疾病的变化，对于可能发生的滑石粉进入肺部引起的肺炎，需做好应急处置准备。

本研究结果显示，术前术后患者的血气分析、肝肾功能及心肌酶谱等指标均无显著变化 （P＞0.05），提示滑石粉混悬液胸腔内注入对COPD并发难治性气胸患者的肝、肾及心功能均无明显影响，治疗的安全性较高。这可能与本组使用的滑石粉直径（44 μm）较大有关。因为胸液的转运和蛋白的清除，主要经由壁层胸膜的淋巴管微孔进入淋巴途径吸收。因此，胸腔内注入滑石粉全身播散的途径，可能与壁层胸膜上淋巴管微孔结构有关，微孔的直径多＜10 μm。动物研究表明[10]，滑石粉肺内播散的直径多＜10 μm，滑石粉的肺外器官播散颗粒同样为小直径的滑石粉，平均直径＜8 μm。

综上所述，胸腔喷洒直径44 μm滑石粉混悬液治疗COPD并发难治性气胸，对患者动脉血气分析、肝肾功能及心肌酶谱等无明显影响，提示该方法安全性好。滑石粉胸膜固定术后患者静脉血中炎性指标明显升高，提示炎症反应可能是其治疗和发生并发症的机制之一。