完全腹腔镜“下入路，钩突优先，动脉先行”胰十二指肠切除术的临床应用*

杨 帆 刘亚辉 刘松阳 张 威 贾宝兴 王英超

(吉林大学第一医院肝胆胰外二科，长春 130021)

胰十二指肠切除是胰头或壶腹部肿瘤的主要治疗方式。腹腔镜胰十二指肠切除在最近10年内发展迅速，手术趋于成熟[1,2]，较开腹手术具有视野好、放大作用、对肿瘤挤压小、对淋巴结廓清更加彻底等优势，术后并发症没有差异[3,4]；但腹腔镜手术也有弊端，如对手术团队要求高，学习曲线长，暴露难，一旦出血不容易控制等，对手术入路要求更高，选择好的手术入路可以制造良好的手术空间，减少出血，安全性更高。多数报道采用在结肠上区打开Kocher切口，探查肠系膜上静脉，将肠系膜上动脉解剖及钩突的离断放在手术的后面。2017年4～12月，我科完成30例“下入路，钩突优先，动脉先行”的腹腔镜胰十二指肠切除，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男13例，女17例。年龄12～73岁，(59.5±13.2)岁。以无痛性黄疸为主要表现，体检发现皮肤巩膜黄染，病程在2周内。增强MRI或CT提示胰头占位18例，壶腹部占位12例；肿瘤直径2～8 cm；1例侵犯肠系膜上静脉，其余29例无血管侵犯，无明显淋巴结肿大及远处转移；胆总管扩张28例，直径1.2～2.5 cm 25例，0.8～1.1 cm 3例。术前常规行胸部CT，心脏彩超，肺功能检查，无手术禁忌。术前总胆红素均升高，63.2～251.3 μmol/L(正常值4.0～26.0 μmol/L)。术前CA19-9升高18例，100～953 U/ml(正常值0～37 U/ml)。

病例选择标准：①梗阻性黄疸，增强MRI或CT明确诊断为胰头或壶腹部占位，动脉无侵犯；②年龄<70岁，无营养不良；③无严重心脑血管疾病。

1.2 手术方法

五孔法，脐下2 cm建立观察孔，进镜探查腹腔是否有转移；平脐两侧腹直肌外缘，脐上5 cm两侧腋前线建立4个操作孔，左右对称，腹壁缝线悬吊肝左外叶。①助手将横结肠提起，在结肠下区，横结肠系膜无血管区打开(图1)游离十二指肠侧壁，向左扩大Kocher切口，一直到Treitz韧带右侧(图2)。暴露肠系膜上静脉，找到结肠中动脉，沿结肠中动脉寻找肠系膜上动脉，打开动脉鞘，沿动脉向上分离，用吊带悬起肠系膜上动脉，离断与钩突之间的组织，同时切除肠系膜上动脉两侧的神经及清扫淋巴结(图3)。在根部离断胰十二指肠下动脉。②清扫第16组淋巴结，在下腔静脉及左肾静脉夹角处找到肠系膜上动脉根部，向下游离，与下方游离的肠系膜上动脉汇合，游离出肠系膜上动脉主干约4 cm。③沿肠系膜上静脉游离胰腺钩突，注意两处易出血的部位——Henle干和空肠第一支静脉，彻底离断钩突与肠系膜上静脉之间的所有细小分支(图4)。④在胃的远端1/3处离断，沿胰腺上缘游离肝总动脉，切断胃右动脉、胃十二指肠动脉，切除胆囊，离断胆总管，切缘送快速病理，彻底清扫第十二组淋巴结。⑤离断空肠上端，切除近Treitz韧带约20 cm空肠，离断胰腺颈部切除标本。⑥行胰管-空肠吻合，后壁用3-0不可吸收线间断吻合，胰管用双荷包及洪氏一针法，在胰管内留置支架一枚，行荷包缝合并贯穿胰管缝合，在空肠侧行荷包缝合，置入胰管，前壁用3-0不可吸收线连续缝合。用4-0可吸收线行肝管空肠吻合，用强生4-0倒刺线行胃肠吻合，留置引流管2枚。

图1 结肠下区结肠系膜下入路 图2 扩大Kocher切口切开 图3 动脉入路，清扫肠系膜上动脉周围淋巴、神经 图4 钩突先行

2 结果

30例均通过腹腔镜完成手术，无中转开腹。1例有肠系膜上静脉侵犯，腹腔镜下切除肠系膜上静脉2 cm，静脉端端吻合，其余29例无动静脉侵犯或远处转移。手术时间(4.3±1.5)h，术中出血(330±75)ml。术后胰漏10例，根据2016年国际胰瘘研究小组(International Study Group on Pancreatic Fistula Definition，ISGPF)诊断标准，A级生化漏8例；B级胰漏2例，通过腹腔穿刺，冲洗引流8～12 d淀粉酶阴性拔出引流管。术后第1天淋巴漏5例，通过禁食水、生长抑素、静脉营养治疗，术后3～14 d治愈。其余15例术后3天内引流管液体<10 ml，淀粉酶低于血清淀粉酶值3倍，彩超检查引流管周围无液体蓄积，拔出引流管。2例术后1周轻度腹泻。术后病理诊断恶性肿瘤26例，其中胰腺癌15例，胆总管末端癌8例，十二指肠乳头癌3例；良性肿瘤4例，其中胰腺浆液性囊腺瘤2例，实性假乳头状瘤2例。恶性26例中R0切除24例，2例与肠系膜上动脉侵犯超过180°，与术前增强CT不符，R1切除。术后住院时间(16.3±7.2)d。30例随访6～14个月，均健康存活。出院后1、3、6个月及1年门诊复查，包括腹部CT、肺部CT以及血常规、肝功、肿瘤标志物等常规检查，除5例有轻度消化不良，2例有长期轻度低钾血症外，均恢复良好，无肿瘤复发及转移。

3 讨论

腹腔镜胰十二指肠切除术是肝胆胰外科手术操作的难度高峰，由于其位置深在，周围血运丰富，对于该术式的探索和研究始终是肝胆胰外科的难点之一[5]，但在最近几年内有质的突破[6]，无论手术时间、术中出血、淋巴结廓清程度、术后并发症都与开腹手术没有差距[7]，由于腹腔镜有良好的视角，有大中心报道，腹腔镜胰十二指肠的手术效果已经超过开腹手术[8]。

Pessaux等[9]2006年率先提出动脉先行的手术入路。我科2015年4月～2017年4月采取结肠上区经Kocher切口暴露肠系膜上静脉完成腹腔镜胰十二指肠切除75例，2017年4～12月采用“下入路，钩突优先，动脉先行”的腹腔镜胰十二指肠切除完成30例。我们体会此方法的优点在于：①对手术野暴露方便。传统手术做Kocher切口，如果是肥胖的患者或者肿瘤巨大时，游离十二指肠会很困难，造成十二指肠破裂，而下入路游离十二指肠非常容易。②做扩大的Kocher切口在Treitz韧带右侧入路暴露肠系膜上动脉，可以很容易找到，而且肠系膜上动脉在胰腺背侧很少有分支，可以做到从腹主动脉根部发出3～4 cm的全程裸化，完全切除周围的神经和淋巴组织，从而最大限度地做到R0切除。而常规方法游离肠系膜上静脉，在其下方暴露肠系膜上动脉，往往暴露不充分，钩突切除不完整，胰十二指肠上下动脉不能在根部结扎切断，有术后出血的风险，淋巴结廓清不彻底。③钩突先行，可以做到预先判断肠系膜上静脉与肿瘤的关系，有部分病人的增强CT与MRI并不能完全反映出肿瘤与肠系膜上动静脉的关系，所以术中采用钩突先行可以充分显露肠系膜上静脉，尤其对Henle干的处理，在根部结扎切断，减少因为肿瘤过大引起静脉撕裂，中转开腹的风险，而且如果肿瘤侵犯血管，可以考虑行静脉切除。本组30例中1例有肠系膜上静脉侵犯，肠系膜上静脉切除2 cm，静脉端端吻合。

术中由于肠系膜上动脉裸化接近4 cm，完全切除两侧的淋巴结、神经丛，增加术后腹泻与淋巴漏的机会。本组2例术后1周轻度腹泻，5例淋巴漏，均通过对症治疗在2周内自愈，无顽固性腹泻。

完全腹腔镜“下入路，钩突优先，动脉先行”胰十二指肠切除术具有暴露充分，切除彻底，学习容易，尤其在肥胖、肿瘤巨大的患者操作有其特有的优势，适合推广使用。