竖脊肌平面阻滞的临床应用研究进展

王 甜 综述 李 民 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念深入人心，其中以区域麻醉为主的围术期多模式镇痛在促进胸腹部手术患者的康复发挥重要作用[1]。区域麻醉中，除传统的硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞外，近年来出现超声引导下腹横筋膜阻滞、胸神经阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)为麻醉医师提供更多的选择。在众多方法中进行选择应着重考虑适应证、便捷性、有效性以及安全性。硬膜外阻滞对凝血功能要求严格[2]，胸椎旁阻滞具有气胸风险、操作难度大，腹横筋膜阻滞单点注射阻滞覆盖范围有限[3]，胸神经阻滞[4]和腰方肌阻滞[5]还需要更多的随机对照研究证实其有效性。

ESPB为一种最新的躯干神经阻滞技术，2016年首次应用于癌症患者的镇痛治疗[6]，随后应用于胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小儿外科的围术期镇痛。相对于传统技术，ESPB具有独特的优势和良好的发展前景。本文针对ESPB的应用解剖、超声引导下不同入路及作用机制、临床应用、优势与劣势等方面进行文献总结，旨在探讨其发展方向。

1 应用解剖

竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突[7]。

如图1所示，脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行，进入竖脊肌[8，9]、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部皮支。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，最先走行于肋间内膜深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支[9]。

2 超声引导入路及作用机制

ESPB通过局麻药直接扩散进入胸椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生影响[10]。如图2所示，将高频线型探头沿长轴置于T5棘突旁约3 cm，可见横突的骨性声影表面存在3层肌肉，自浅至深分别为斜方肌、菱形肌和竖脊肌，将阻滞针自患者头端进入，进行平面内注射，入路可选择菱形肌与竖脊肌间隙(入路1)或竖脊肌深面与横突间隙(入路2)。

Forero等[6]对尸体进行T5水平不同入路的染料注射试验，以确定药物作用区域：当注射于菱形肌与竖脊肌间隙(入路1)，解剖可见竖脊肌腹侧面、脊神经背侧支被染色；当注射于竖脊肌深面与横突间隙(入路2)，解剖可见竖脊肌、肋间肌、脊神经腹侧支及背侧支均被染色。因此，后续研究报道多采用入路2，将注射针抵住横突注药，与入路1相比，脊神经腹侧支及背侧支均可被阻滞，阻滞平面更广[11，12]。

以上这些早期的研究均采用T5水平，菱形肌下端止于T5～T6椎体水平，当探头放置于下胸段水平时，横突的骨性声影表面将只存在两层肌肉，自浅至深分别为斜方肌和竖脊肌(图3)。Chin等[13]对尸体T7水平进行ESPB试验，表明阻滞平面会相应降低，但水平方向药液扩散范围同样很广。

3 临床应用

ESPB最早研究报道见于2016年，目前并无随机对照研究，只有临床个案报道。

3.1 癌痛治疗

Forero等[6]报道第1例ESPB，1位67岁老年患者因慢性左胸部疼痛门诊就诊，疼痛部位自T5棘突放射至前胸壁，疼痛数字模拟评分(Numerical Rating Scale, NRS)为10分，体格检查发现扳机点位于T5棘突旁3 cm，口服药物镇痛、皮下注射类固醇激素和经皮电刺激等治疗效果均不佳。考虑到门诊治疗的安全性，临床医生放弃使用胸段硬膜外麻醉和胸椎旁阻滞，尝试使用ESPB。选择T5棘突水平中线旁开3 cm竖脊肌与菱形肌之间(入路1)，给予0.25%布比卡因20 ml, 几分钟后痛觉消失，2 h后NRS评分为0分。针刺测试发现T2～T9、自棘突旁3 cm至锁骨中线的胸背部区域痛觉消失，伴同侧上臂腋区感觉阻滞。每次阻滞后镇痛作用平均维持约12 h，复发时疼痛范围缩小，痛觉过敏症状显著减轻，置管固定后每日行药物注射，2周后静息NRS 0分，再次治疗时加入造影剂，CT显示药液沿T1～T11椎体旁区域扩散。ESPB为门诊肋骨转移癌患者提供满意的镇痛效果，未引起任何不良反应，为后续研究提供了参考。

图1 应用解剖 图2 上胸段水平ESPB超声影像 图3 下胸段水平ESPB超声影像

3.2 胸外科术后镇痛

ESPB通过对交感神经纤维产生阻滞效应，对缓解内脏痛也有作用。Ueshima[14]报道一位18岁女性患者因长期反复发作性气胸接受左上肺叶切除术，全麻诱导后采用ESPB，选择T6水平竖脊肌深面与横突间隙入路，注射0.375%左旋布比卡因20 ml。术中采用静脉麻醉维持，并未使用阿片类药物，血流动力学稳定，术毕测试发现左侧背部(T3～T10)、左侧胸部(T3～T5)针刺和冷感觉消失，未使用镇痛药物。

胸廓切开术常需要切断肌肉，造成肋骨断裂、损伤肋间神经等，导致术后疼痛程度剧烈，镇痛管理策略不当会导致术后肺功能恶化。既往常采用硬膜外阻滞或胸椎旁阻滞复合口服或静脉镇痛以减少阿片类药物用量，但老年患者因交感阻滞发生低血压的几率高，且有一定失败率。Forero等[11]报道1例ESPB用于胸廓切开术后多模式镇痛失败的补救病例。1例78岁患者因原发性肺癌行开胸右肺叶切除术，术后主诉右胸部剧痛，测试证实硬膜外镇痛失败，改用静脉自控镇痛复合肋间神经阻滞, 镇痛效应仅维持8 h。随后使用竖脊肌连续阻滞，选择T5水平竖脊肌深面与横突之间入路，给予0.5%罗哌卡因25 ml后患者NRS评分为0分，置管连接自控镇痛泵，使用0.2%罗哌卡因，背景量8 ml/h，单次5 ml，锁定时间60 min，此后未使用静脉和口服药物，局麻药平均用量10.5 ml/h。拔管时静息NRS为0分，活动1分，阻滞范围为T2～T10右前胸及背部。此外，多项研究表明，当传统硬膜外麻醉失败、口服静脉药物镇痛和肋间神经阻滞疗效不佳时，ESPB可作为补救方案[15,16]，有利于减少阿片类药物用量[17]。个案报道表明ESPB可用于肋骨骨折急诊镇痛[18，19]，有利于肋骨切开术后脱机拔管，避免疼痛导致的患者不敢呼吸等问题，且不影响机体氧合[20]。

3.3 心外科术后镇痛

心外科术后剧痛常需要神经阻滞缓解，但是围术期抗凝和对血流动力学稳定的要求限制胸段硬膜外麻醉和胸椎旁阻滞的应用。Leyva等[21]报道1例连续ESPB用于微创二尖瓣置换术后镇痛，全麻诱导后行右侧T7水平注射0.5%布比卡因20 ml后置管固定，术后连接PCI镇痛泵，0.125%布比卡因，泵速7 ml/h，口服对乙酰氨基酚和曲马多，吗啡仅作为补救药物。患者入ICU NRS评分3分，术后7 h评分为2分，术后自述仅为轻度疼痛，可耐受咳嗽和呼吸训练，满意度很好。Ueshima等[22]报道2例ESPB用于经心尖途径经导管主动脉瓣置换术后镇痛成功，2例均在全麻诱导前实施，将0.25%左旋布比卡因20 ml注射至T2水平竖脊肌深面与横突之间，术后镇痛完善，并未使用补救性镇痛药物。

3.4 乳腺外科术后镇痛

乳腺癌术后患者恶心呕吐发生率高，同时长期慢性疼痛可能加剧术后镇痛不完善。Finneran等[23]报道3例乳腺癌根治术应用ESPB，入路均选择竖脊肌深面与横突间，随穿刺间隙改变，阻滞范围有所差别，选用0.5%罗哌卡因和肾上腺素复合液15 ml，患者在术后9或12 h后开始出现术区疼痛，均没有术后恶心呕吐发生。Singh等[24]报道5例乳腺癌行择期乳腺癌改良根治术，全麻诱导前行T5ESPB，4例术后NRS评分2～4分，只有1例使用补救镇痛药物。Bonvicini等[25]对乳腺外科术中超声引导的研究表明，与胸椎旁阻滞(靠近胸膜)和硬膜外阻滞(靠近脊髓神经)相比，ESPB安全性高，术中血流动力学稳定。

3.5 腹部外科术后镇痛

腹腔镜疝修补术后疼痛主要来自于经腹切口和固定网片的螺旋钉，通常术后24 h内患者主诉剧烈疼痛。Chin等[13]对4例腹腔镜疝修补术进行T7水平双侧ESPB，采用入路2，给予0.5%罗哌卡因20～30 ml，阻滞范围自上胸部水平到L2或L3水平，对脐上部和脐下部皮节均产生止痛效果，术后24 h内，总阿片类药物用量中位数18.7 mg (0～43.0 mg)，口服吗啡等效剂量，最高和最低NRS评分中位数分别为3.5分(3.0～5.0分)和2.5分(0～3.0分)，表明ESPB降低术后阿片类药物使用量，与以往的局麻药物切口注射相比，镇痛持续时间更长，与腹横筋膜阻滞相比，阻滞范围更广。此外，ESPB被报道用于多种腹腔镜术后镇痛，镇痛效果完善，无并发症发生[26]。

胃减容手术患者为一类特殊群体，常由于过度肥胖合并睡眠呼吸暂停综合征等问题导致呼吸管理成为围术期难点。术后使用阿片类药物可引起呼吸抑制，但用量不足又镇痛不完善，患者不敢呼吸或咳嗽，增加术后肺部并发症风险。Chin等[27]报道3例胃减容术后采用ESPB镇痛成功。1例BMI 58,有哮喘和睡眠呼吸暂停综合征病史，拔管后昏睡并出现气道阻塞情况，需要持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)。主诉上腹部剧痛，采用双侧腰方肌阻滞后效果差，给予芬太尼及氢吗啡酮静注后加重昏睡，氧合降低，但疼痛并未减轻。于是尝试ESPB，选择双侧T7水平入路2，给予2%利多卡因5 ml+ 0.5%罗哌卡因5 ml+10 ml生理盐水， 5 min后NRS评分为1分，镇痛效果良好，无不良反应。研究者认为对于重度肥胖患者，考虑到阿片类药物对呼吸功能的抑制，ESPB可以作为良好的替代选择。

3.6 泌尿外科术后镇痛

Restrepo-Garces等[12]报道1例55岁接受开腹根治性膀胱前列腺切除术、输尿管及新膀胱再植术，麻醉前行T8水平双侧连续ESPB，双侧分别给予0.25%布比卡因10 ml后置管，在切皮前即开始持续泵注0.1%布比卡因6 ml/h。术中血流动力学平稳，术毕每侧单次追加0.25%布比卡因10 ml，继续泵注0.1%布比卡因6 ml/h，静脉连接吗啡全自控镇痛泵。患者完全清醒后静息NRS评分为1～2分，运动评分为3分，术后阻滞范围为双侧T5～L2延伸至前外侧腹壁，第5天拔管。术后第0、1、2天吗啡使用量分别为10、8、4 mg，第3～5天未使用阿片类药物，无任何不良反应，表明ESPB对内脏痛和躯体痛均有镇痛疗效，可有效减少阿片类药物用量。

3.7 小儿患者术后镇痛

ESPB应用于小儿患者术后镇痛的个案报道较少，仅查到5篇[28]。1例7岁小儿患者全麻下接受第11肋巨大肿瘤切除术，术中行T8水平ESPB，注射布比卡因0.5%复合肾上腺素5 μg/ml，注射总量14 ml，术毕舒适度行为评分(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)11分(最低6分代表无痛，最高30分代表剧痛)，静脉使用曲马多并口服对乙酰氨基酚。每4 h采用面部表情量表评分系统和舒适度行为评分系统进行评估，患儿疼痛程度为轻微。第2例报道为7岁患儿因心脏术后膈肌麻痹行开胸后膈肌折叠术，考虑到先天畸形可能影响到硬膜外血管情况，为避免出血风险决定不采用常规硬膜外置管镇痛，改行ESPB，选择开胸切口对应T9水平，将0.25%左旋布比卡因8 ml注射至竖脊肌深面与横突之间，置管固定，术后患儿生命体征平稳，儿童及小儿术后疼痛评分(Children’s and Infants Postoperative Pain Scale，CHIPPS)为0分，2 h后开始使用自控镇痛泵(0.1%左旋布比卡因，泵速3 ml/h，单次给药剂量1.5 ml, 锁定时间30 min)，术后第4天拔除导管，患儿从未抱怨疼痛，只使用2次自控给药，并未使用其他补救镇痛药物[29]。另外，Thomas等[30]和Gaio-Lima等[31]分别报道1例小儿腹腔镜胆囊切除术后和1例(15个月患儿)胸外科术后采用ESPB镇痛成功。与传统硬膜外麻醉和椎旁阻滞相比，ESPB不需要患儿配合，安全性较高，为小儿术后镇痛提供新的选择。

4 总结

ESPB作为一种新型的神经阻滞技术，存在以下几方面的优势：一是安全性较高，相对于传统椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，发生气胸、血肿、神经损伤等并发症的风险较低，对凝血功能要求也较低[32]；二是操作简单，超声定位下肌肉层次和横突的影像学特征明显，容易分辨，注药后方便观察[33]；三是阻滞范围广，单点阻滞的范围可自同侧胸骨旁至后背中线区域，且覆盖节段广。另外，不同于肋间神经阻滞和腹横筋膜阻滞的阻滞平面相对固定[3]，ESPB可以选择不同横突水平，易于控制阻滞范围。劣势在于目前相关临床研究较少，以往报道局麻药物使用浓度和剂量不同、单次阻滞或置管后持续阻滞的方案各不相同，同时缺少随机对照临床研究，搜索www.clinicaltrials.com网站，目前注册的12项临床研究涉及ESPB在胸腔镜手术、乳腺手术、腹腔镜胆囊切除术、前列腺癌根治术和小儿下腹部手术的镇痛效果，但只有一项研究完成样本收集，尚未有论文发表，国内只有一篇单次ESPB联合静脉自控镇痛用于胸科术后镇痛的随机对照研究[34]，因此，ESPB方案需要进一步研究探索。

综上所述，ESPB作为新型的神经阻滞技术，在胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科以及特殊群体的围术期镇痛相对于传统技术具有独特的优势，目前研究报道不多，均是个案或少量病例报告，其有效性、安全性有待大宗病例和对比研究，尤其是前瞻性随机对照研究来证实。