以问题为基础的学习法结合案例学习法在康复治疗学骨科见习教学中的应用①

王飞，王安庆

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院骨科，北京市100068

临床思维能力对医生的正确诊断和治疗至关重要，而操作能力是医学实践中最重要的一环。对医学生临床思维能力和操作能力的培养一直在医学教学中占有重要的地位。近年来，以问题为基础的学习法(problem-based learning,PBL)[1]在国内外医学教育中越来越受到重视，它以学生为中心，以问题为手段，以学科交叉为核心，融合多种学科知识，培养医学生分析和解决问题的能力。但由于医学科学的实践性很强，PBL在临床实践教学环节尚显不足。

案例学习法(case-based learning,CBL)[2]是通过引导医学生对一个具体医学案例的诊断、治疗进行分析讨论，达到提高医学生临床思维能力的一种教学法。在医学教学中，CBL的最大特点就是以贴近学生临床实际而增强教学的吸引力和互动力，促使学生综合地运用所学知识主动发现问题、分析问题、解决问题，使学生将所学知识迅速转化为应用操作能力。针对具体问题，能够正确识别风险，并能控制风险，以避免各种可能的误诊和错误操作的发生。实际上，医学工作者在执业过程中都在不断地从自己和其他医生那里的各种失败案例中获得经验或吸取教训。医学同行的交流会议上，最热点的环节就是典型病例讨论，大家各抒己见，充分讨论，实际上就是CBL在医生工作后继续教育上的体现。

PBL有利于医学生理论知识的掌握。CBL运用理论知识解决实际案例。将两者有机结合[3]，有助于学生既掌握理论知识和临床思维，又锻炼实际操作能力。本院骨科对首都医科大学康复医学院五年制康复治疗专业学生进行CBL和PBL相结合的教学尝试，以探讨这种教学方式在骨科见习教学中的作用。探索CBL和PBL相结合的教学方法是否更加优于常规教学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学康复医学院2014级五年制康复治疗专业学生15名学生组成实验组，其中男生5名，女生10名；同时，同年级中选取15名学生组成对照组，其中男生3名，女生12名。

实验组采用CBL和PBL相结合教学，对照组采用常规教学。

1.2 方法

两组学生均在骨科实习1个月，主要学习四肢骨折、手外伤、骨与关节感染、非化脓性骨关节炎、运动系统慢性损伤、关节僵硬等疾病。

对照组常规进行骨科实习，并学习临床思维方法。

实验组由经过专门培训的教师带教，在骨科实习，在学习相关内容时选择一个典型案例，首先让学生先对典型案例进行预习，然后在实习过程中以提出问题的方法刺激学生的学习积极性。采取CBL和PBL相结合的方式讲述疾病的发病机制、诊断及鉴别诊断和治疗原则。

以肘关节僵硬为例。

提供1例右侧肱骨远端粉碎性骨折术后，肘关节僵直的病例(患者伴有尺神经麻痹、同侧肩关节活动受限等)，进行讲解和讨论。

教师讲解内容：①肱骨远端骨折国际内固定研究学会(AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)分型[4]；②肱骨远端骨折的临床表现(包括早期并发症)；③肱骨远端骨折手术过程(以此例患者为例)；④肱骨远端骨折的晚期并发症、常见诱因及治疗原则；⑤肘关节僵直后常见康复治疗方法及效果；⑥肘关节僵直手术适应症及术后康复。

案例讨论内容：根据教师提供的病例，学生讨论如下内容。①病例中该患者的诊断及分型；②病例中该患者尺神经麻痹的主要原因；③病例中该患者肩关节活动受限的原因；④病例中该患者的治疗方案；⑤根据现有的病例资料，给出医嘱。

教师提出如下问题。①肱骨远端骨折的病因；②叙述肱骨远端骨折早期并发症(包括神经损伤、血管损伤)，该患者尺神经麻痹形成的原因；③若不行早期手术治疗，可能的晚期并发症；④患者目前查体阳性表现(如肘关节活动度、尺神经支配区、肩关节活动度等)；⑤若需要进行再次手术治疗，具体适应症是什么；⑥手术治疗后应当观察的内容(术后早期观察，术后康复治疗过程中调整训练内容)。

1.3 教学考核评估

实习结束后，由经过培训的教师考核学生。

采用统一的案例从患者的病史及体格检查、诊断及鉴别诊断、骨科基本操作、康复治疗计划制定4个环节考查学生对骨科相关的基础知识、临床知识的掌握情况。

考核主要以笔试方法进行，只有骨科基本操作环节采取实际操作方法进行，每个考查环节满分100分。病史及体格检查包括现病史、既往史、一般情况查体和专科查体4项，每项考核内容各25分。诊断及鉴别诊断包括主要诊断、次要诊断、康复诊断和鉴别诊断4项，每项考核内容各25分。骨科基本操作包括肘关节活动度检查法、肘关节周围肌力检查法、尺神经检查法和皮肤感觉检查法4项，每项考核内容各25分。康复治疗计划制定包括肢体消肿治疗、神经损伤治疗、关节活动度治疗和肌力训练治疗4项，每项考核内容各25分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0进行统计学分析。两组成绩比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

实验组总分及各项得分均显著优于对照组(P＜0.05)。见表1。

实验组在病例分析中能够抓住病史特点，逻辑思维清晰，善于围绕某一异常提示寻找具体原因，综合归纳后提出判断。针对骨科查体的临床意义和治疗策略方面，实验组学生叙述比对照组学生叙述清楚，基本上能够达到举一反三的目的。

3 讨论

CBL起源于20世纪20年代，由美国哈佛商学院(Harvard Business School)所倡导，当时是采取一种很独特的案例型式的教学，这些案例都是来自于商业管理的真实情境或事件，透过此种方式，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，实施之后，颇具绩效。这种方法直到80年代，才受到师资培育的重视，尤其是1986年美国卡内基小组(Carnegie Task Force)提出《准备就绪的国家：二十一世纪的教师》(A Nation Prepared：Teachers for the 2lst Century)的报告书中[5]，特别推荐CBL在师资培育课程的价值，并将其视为一种相当有效的教学模式，而国内教育界开始探究案例教学法，则是90年代以后之事。

CBL针对具体问题，能够正确识别风险，并能控制风险，以避免各种可能的事故发生。CBL的优点有颇多[6]。①能够实现教学相长。教学中，教师不仅是教师而且也是学员。一方面，教师是整个教学的主导者，掌握着教学进程，引导学员思考、组织讨论研究，进行总结、归纳；另一方面，在教学中通过共同研讨，不但可以发现自己的弱点，而且从学员那里可以了解到大量感性材料。②能够调动学员学习主动性。教学中，由于不断变换教学形式，学员大脑兴奋不断转移，注意力能够得到及时调节，有利于学员精神始终维持最佳状态。③生动具体、直观易学。CBL的最大特点是它的真实性。由于教学内容是具体的实例，加之采用是形象、直观、生动的形式，给人以身临其境之感，易于学习和理解。④能够集思广益。教师在课堂上不是“独唱”，而是和大家一起讨论思考，学员在课堂上也不是忙于记笔记，而是共同探讨问题。调动集体的智慧和力量，思路开阔，收到良好的效果。所以在实验组学生进入骨科实习时，我们就采用CBL和PBL相结合的方法带教，先选取典型病例，带教老师讲授相关知识后示范骨科的相关操作，包括如何询问病史、查体、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、初步的诊疗方案等。

PBL是基于以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创[7]，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主[8]。PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中。PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

PBL运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓[9]在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。

表1 两组考核分数比较

PBL与CBL有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，CBL是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后作案例分析[10]。PBL的成功开展，需要学生的主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其他同学交流沟通，大家齐心协力得出最佳结论。这样的学习，在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要学生们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。

由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的分数，以对PBL会觉得太花费时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现，因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。

本研究结果表明，在临床教学中采用CBL和PBL相结合进行教学，可以提高医学生的临床思维能力。只强调知识点的掌握，或只重视临床思维技巧的掌握，都不能培养出合格的医学生。只有在教学中将理论知识融入临床实践，才能造就出同时具备临床诊治能力和科研发展潜能的医学人才。

总之，CBL和PBL相结合对提高医学生临床思维能力有独到之处[1]。与传统的教学方法相比较，传统教学以教师讲解为主，学生被动的接受讲授内容，学习很难有积极性，对知识认识难以深刻，导致刻板记忆，不能灵活运用于临床中。而CBL和PBL相结合教学方法充分调动了学生的思维积极性，再通过经典案例的加深，使得学习更加有积极性，帮助记忆，与临床实践更贴切。但是，由于各学科有其各自的特色，专科临床思维能力的提高仍然有赖于专科知识的掌握和在实际工作中的应用。

同时，还需要提高教师的综合能力。CBL对教师提出更高的要求，教师必须透彻理解案例所涉及的焦点问题，同时还必须把握问题所涉及的一系列理论基础，并由此得出结论，并在案例讨论结束后进行全面总结和点评。