CPC教学模式在全科医学眩晕疾病诊疗临床教学中的应用

葛许华 张含之 何娟媚 马乐 杨森 黄少俊 吴冬梅

眩晕是全科医学科门诊最常见的临床主诉之一，也是全科医学科临床带教的难点之一。具有眩晕症状的疾病涉及神经内外科、耳鼻喉科、精神心理科、眼科、内科等多个学科，诊断内容复杂而抽象[1]。大多全科医生易被原有的认识水平和固有观念所局限，不具备清晰的诊断思路。患者急性发作期的突出症状，慢性迁延期的模糊主诉，多学科的疑难病因，复杂多样的症状和体征，皆为全科学生的学习带来挑战。培养学生分析病例的技巧和能力是带教老师需要重视的问题[2]，为了深入探讨适合临床教学的教学方式，2015年同济大学全科医学系在全科规培生教学中，特地开设了“眩晕的全科医学处理”课程，并初步尝试了“以病例为中心、问题为基础、社区为导向”的教学模式（case-centered，problem-based，community -oriented teaching model，CPC教学模式），在教学模式实施3年后进行了效果评价，分析其教学价值，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以同济大学医学院全科医学系为全科规培生开设的课程《眩晕的全科医学处理》为典型案例，于2015年3月—2018年3月，在该校全科规培生中，选取45人作为CPC教学组，应用CPC教学模式，其中男23例，女22例，平均年龄为（24.5±0.7）岁；选取43人作为对照组，应用传统教学模式，其中男22例，女21例，平均年龄为（24.7±0.6）岁。所有教学过程均由同一名授课教师完成。两组学生年龄、学制、年级、性别、学历比较、专业构成、教学课程及学时经检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 CPC教学模式的基本框架[3]（1）教学目标：①传播眩晕的全科医学诊治知识；②提高学生对本疾病诊治的学习兴趣；③培养学生分析思考能力及解决临床实际问题的能力；④强化团队合作及对疑难复杂病例分析能力的培养。

（2）教学内容：眩晕的全科医学处理。

（3）教学形式、方法和手段：①课堂教学：《眩晕的全科医学处理》采用讲授、案例教学及PBL教学法相结合方法；②临床/社区实践：到社区门诊在老师带教下体验眩晕患者的问诊、查体等诊治过程；到全科病房参与眩晕患者的教学查房。③第二课堂活动：a. 组织学生制作眩晕分类图表，诊断及鉴别诊断路线图；b.由授课教师提供眩晕临床病例，分组采集病史及体检，各小组集体讨论后汇报病例特点、初步诊断、鉴别诊断及其依据，老师提出问题提纲，如眩晕的诊断是否正确、症状和阳性体征有何特征、为进一步明确诊断或排除诊断还需进行哪些辅助检查，小组成员之间相互探讨，对诊疗计划互相进行比较及补充；授课老师给予学生的诊疗计划及讨论结果进行点评，并从典型病例发散到疾病的诊疗思路、指南、研究进展等进行针对性教学；c. 安排学生搜集眩晕诊治的相关文献，写出文献汇报材料；d. 参加社区卫生服务机构组织的健康教育活动。④基于网络的自学：利用网络平台提供相关教学资源，介绍典型病例，播放典型体征录像，布置相关作业，拓展学生知识面，培养学生自学能力。

1.2.2 对照组教学模式 依照教学计划采用传统教学模式，以教师为主体，理论课主要采用传统讲课法结合多媒体教学，教师系统讲授眩晕的概念、诊断流程及鉴别诊断，常见眩晕病的诊治要点。共8学时，其中理论课4学时，课间实习4学时由老师带领查看讲解临床常见眩晕病例。

1.3 观察指标

1.3.1 教学结束后，两组学生同期接受基础理论知识考试和病例分析摸底考试（各50分，总分100分）。考题由临床带教老师拟定，考题涵盖内容：（1）眩晕疾病的概念、分类及发病机制；（2）眩晕问诊技巧及常见症状体征；（3）眩晕的处理原则；（4）眩晕的案例分析。题型分布、题量以及难易度均相同。

1.3.2 教学结束后，CPC教学组对于教学满意度进行调查，采取无记名的方式，共7个问题，调查内容包括：（1）你认为你所接受的学习方式是否有效果；（2）你认为你所接受的学习方式是否有助于提高学习兴趣；（3）你认为你所接受的学习方式是否能够提高你解决临床实际问题的能力；（4）你认为你所接受的学习方式是否能够培养缜密的临床思维；（5）你认为你所接受的学习方式是否能够帮助学生进行病例分析；（6）感觉学习过程累；（7）认可该学习方法，可继续实施。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CPC教学组与对照组考试成绩比较

CPC教学组与对照组基础理论知识考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但病例分析成绩及总分对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 CPC教学组与对照组考试成绩比较（±s，分）

表1 CPC教学组与对照组考试成绩比较（±s，分）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组别 例数 基础理论知识 病例分析 总成绩CPC 教学组 45 38.7±3.2 44.3±2.3＊ 83.1±4.1＊对照组 43 37.2±3.1 35.2±2.2 73.4±3.2

2.2 CPC教学组对教学效果评价

见表2。

表2 CPC教学组对教学效果评价（n=45）

3 讨论

眩晕类疾病是临床常见疾病，是涉及多学科的复杂综合征[4]，首先要和头昏、晕厥在概念上要分清；按病变部位分为系统性眩晕和非系统性眩晕，系统性眩晕又分为前庭系统性眩晕（包括周围性和中枢性）和非前庭系统性眩晕，分类相对复杂，每类有各自特点。另外，复杂性眩晕患者往往病史迁延多年、多种病因合并而不典型，给诊疗带来困难[1]。大多全科医生习惯于将头晕患者诊断为“后循环缺血”或“颈椎病”。而临床上首要病因是前庭周围性病因，精神障碍性病因是非特异性头晕的首要病因[5]，真正的后循环缺血在头晕病因中仅占3%～4%。十九大报告中提出加强全科医生队伍建设，看来培养大量知识面广、基本功扎实、临床能力强的合格全科医生是摆在医学教育面前的重要任务[6]。由于全科医学具备自身的学科特点，往往需要面对比普通专科医师更为复杂的情况[7]。为全科规培生开设《眩晕的全科医学处理》课程很有必要，能帮助全科规培生建立正确的头晕诊断学框架。

但传统教学模式往往仅局限于所在学科的单一疾病，对综合的跨学科疾病症候群很少涉及。以带教老师讲授为主的传统教学法学生在被动学习时容易出现走神、疲惫、厌学的现象，从而影响了教学效果[8]。而且多学科交叉性和错综复杂性使学生对于眩晕的认识割裂，且不够全面，容易混淆导致临床思路紊乱。同时以单纯讲授式教学在短时间内给他们灌输大量抽象复杂的概念和原理，给教学带来困难，也会使学生发生理解和接受困难，学习效果不佳[9-10]。

既往的研究以及国内外相关报道发现CPC教学模式有助于激发医学生对全科医学的学习兴趣，加深对全科医学和社区卫生服务的理解，提高解决实际问题的能力和科研能力，而且CPC教学模式比较适合目前我国本科生全科医学教育的实际情况，可操作性强，易于掌握，具有很强的主动性和积极性[3，11]。从最终考试成绩的分析结果来看，CPC教学组与对照组基础理论知识考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但病例分析成绩及总分对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。在之后的调查中，也看到了大部分学生还是比较认可该种教学方法的，认为CPC教学模式能够提高学习兴趣及解决临床实际问题能力，改善学习效果，帮助培养缜密的临床思维及进行病例分析。但是，也有一半以上的同学感觉在学习过程中很累，分析原因，可能和学生多年来从小学至高中，乃至大学，大多数时间都是接触以教师为主的传统教学法，习惯了被动地去接受相关知识有关。

研究发现CPC教学模式应用于眩晕诊治教学中有效的摈弃了传统以教师为主教学法所存在的缺点，在临床教学中能明显提高教学质量。其存在的优势主要表现在以下几个方面：（1）理清诊断思路，使学生从各科知识中获得的模糊、分散的多学科知识变得清晰、明了、完整，对眩晕疾病的认识从混乱变得清晰，从片面扩展到全面，可有效提高医学生的分析能力和诊疗水平。（2）CPC教学法较为灵活，通过在课前搜集资料，锻炼了其查阅资料的能力，并对其后期工作有着较大的帮助。同时增加了其团队意识与沟通能力。（3）提高学生的主动性及积极性，充分发挥自我能力，提高应用能力和创新能力。CPC教学的优势之一就是充分激发学生的学习动机，调动学习的主动性。（4）促进了学生及教师之间的沟通，增加了两者之间的信任感。（5）以问题为中心，以学生为主体，引导学生发现问题，通过学生查阅资料、小组讨论、总结反馈等环节提出解决问题的办法，恰好教会了学生终身学习的能力[12]。CPC教学过程本身就是模拟贯穿于临床诊疗中的在实践中发现问题和解决问题，这将有助于全科规培生提高临床思维能力，建立科学的临床思维方法，从而在今后的工作中获益。

当然在教学中，也发现规培生对文献检索的方法掌握不熟练，基础理论知识薄弱，总结归纳能力存在缺陷，需要教师更多地引导，协助其理清思路。

综上所述，CPC教学模式能够提高学生解决临床实际问题能力，其学习形式灵活，培养自学能力，激发积极能动性。融入团队学习法，激发团队合作精神，全面提高学生知识掌握程度及独立疾病诊断能力。CPC教学模式在全科医学教学中值得推广应用[3]。

但是该方法也有其自身的缺陷，要求学生投入较多的精力和时间，容易导致学生产生疲惫感。同时也要防止学生因为知识储备不足从而出现偏离主线的现象。当然本研究样本量较小，教学时间较短，内容也相对较少，可能造成结果准确度下降。其次，由于医学生对新的教学方法兴趣较高，学习效果较好，可能导致偏倚。将进一步完善该教学模式，并在教学质量评价方面进行深入探索。