加速康复护理理念在门脉高压症患者中的临床应用

陈 璐 乔晓斐 周 红 韩 梅 荚卫东

我国是乙肝大国，长期受慢性肝炎感染的患者会出现肝硬化导致的门脉高压，胃食管静脉曲张破裂出血是其最危险的并发症，外科手术作为一种预防出血的治疗方式，对长期受慢性肝炎感染的患者是一种严重的负担，围手术期引起肝功能衰竭甚至死亡的概率较高[1]。加速康复外科是由丹麦医师Wilmore于2001年率先提出，在胃肠道等相关领域的临床反馈效果着实令人满意[2]，我科从2015年率先将快速康复护理理念应用于门脉高压患者的围手术期护理当中，取得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月-2018年5月收治的80例门脉高压症患者的临床资料，手术方式均为开腹手术。80例门脉高压症患者随机分成实验组和对照组，各40例，术前由医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。①纳入标准：术前血常规显示患者三系减少。患者行B超或CT等检测显示不同程度肝硬化、脾增大，食管胃底静脉中度或重度曲张，红色征（+），肝功能Child-Pugh A级/B级。②排除标准：合并有肾疾病或精神障碍者，急诊手术患者、肝功能为Child C级。两组患者术前一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 围手术期处理措施

1.2.1 实验组 ①入院宣教：入院后嘱患者戒烟、戒酒，术前1天向患者发放术后每天康复计划，包括心肺功能锻炼、饮食指导、早期活动方式等。术前针对患者紧张、恐惧、依赖等心理，进行耐心细致的心理疏导，向患者及其家属普及门脉高压疾病相关知识和诊疗现状，缓解其焦虑情绪并增强战胜疾病的信心。②术前1天可正常饮食，不进行肠道准备。③术前6 h禁食，麻醉2 h前允许饮水，术前1天晚上口服10%葡萄糖500 mL。④术中应用保温措施，控制室温在25 ℃，患者体温保持在37 ℃，湿度50%～60%，术中用温生理盐水冲洗腹腔。⑤手术后当天麻醉清醒后可试饮水，术后第1天可予以流质饮食，循序渐进、少量多餐进食，以进食清淡、易消化食物为主。⑥术后限制性补液（2000 mL以内），小剂量利尿剂预防腹水的发生。⑦术后麻醉清醒后可协助患者床上主动活动，术后第1天在护理人员陪同下鼓励患者床上、床旁或下床缓慢活动。⑧术后当晚嘱患者夹闭尿管，锻炼膀胱功能，术后第1天视患者锻炼情况予以拔除尿管，腹腔引流管用三爪贴妥善固定，保持引流管通畅，每天定时观察引流液的性状及引流量，积极和床位医师沟通，尽量早期拔除。

表1 两组患者术前一般临床资料比较

1.2.2 对照组 ①前1天常规予以肠道准备，手术前常规留置尿管、胃管。②术中常规补液，不注重采取保温措施。③术后常规补液，患者通气后拔除胃管并开始进食，尿管及引流管遵医嘱拔除，术后患者自愿下床活动。

1.3 观察指标 术后肝功能恢复时间、术后首次肛门排气时间、术后拔管时间、术后住院时间，并发症发生率。护理满意度水平：采用本院自制的护理满意度调查问卷进行调查，采用百分制评分，出院前由护理人员向患者发放调查问卷并指导填写，当场回收。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s s）表示，两两比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后肝功能恢复情况的比较 两组患者术后第1天指标差异无统计学意义；术后第5天，实验组患者指标明显低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后肝功能指标比较（±ss）

表2 两组患者术后肝功能指标比较（±ss）

组别 n 术后ALT 术后TBIL 术后ALB术后1天 术后5天 术后1天 术后5天 术后1天 术后5天实验组 40 65.8±24.1 27.2±11.8 16.1±6.8 18.2±5.3 35.5±4.9 37.1±5.2对照组 40 85.0±31.1 48.6±44.3 19.7±8.4 23.1±11.3 36.3±4.9 42.1±5.3 t 0.096 -2.949 1.805 -2.514 0.578 3.121 P 0.924 0.004 0.076 0.014 0.565 0.001

2.2 两组患者围手术期临床指标的比较 两组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者术后通气时间、术后拔管时间、出院时间均明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者围手术期情况比较（±ss）

表3 两组患者围手术期情况比较（±ss）

组别 n手术时间(min) 出血量(mL)通气时间(h)拔管时间(d)出院时间(d)实验组 40202.3±170.33199.44±168.74 2.4±0.5 5.2±0.85 8.57±2.24对照组 40275.7±379.04263.15±366.37 3.6±0.78 7.9±3.13 11.3±5.37 t -1.045 -0.952 -7.842 -5.160 -2.907 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后住院满意度比较 实验组患者术后住院满意度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后住院满意度比较（±ss）

表4 两组患者术后住院满意度比较（±ss）

组别 n生活照顾 解释交流 健康教育 心理护理 出院指导实验组40 95.9±3.96 95.6±3.94 94.8±4.03 96.0±3.83 95.7±3.75对照组40 92.5±7.59 92.3±7.63 91.6±6.55 92.2±7.51 92.3±7.49 t 2.175 2.104 2.256 2.490 2.180 P 0.034 0.04 0.028 0.016 0.033

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较 实验组患者术后出现一般并发症共7例（17.5%），其中术后出现恶心、呕吐4例，切口感染2例，不完全性肠梗阻1例；对照组患者术后出现并发症15例（37.5%），其中恶心呕吐8例，切口感染4例，不完全性肠梗阻3例，两组患者术后一般并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

术后早期拔除各项引流管是患者术后早期进食及下床活动的基础。实验组患者术后第1天就拔除胃管，尽量弥补胃肠减压所带来的危害[3]。有文献报道在脾切除联合贲门周围血管离断术后第1天拔除尿管，并无尿潴留的发生[4]。

本研究实验组患者术后第1天就开始嘱患者进流质食物，有效促进了胃肠功能的恢复 ，同时，早期恢复肠内营养，有利于早期恢复自身肝功能水平，增加肝脏本身合成蛋白能力。患者的首次肛门排气时间明显提前，术后肝功能指标优于对照组（P＜0.05），这与Wöhler P等[5]的研究结果一致。

快速康复理念在围手术期减少对患者的创伤和应激是术后加速康复的关键[6]。我们借鉴前人经验，对实验组患者常规术中监测体温，使用风暖机、加温输液器，并用温生理盐水冲洗腹腔，有效地预防了术后一般并发症的发生。实验组患者术后并发症发生率低，两组患者均治愈出院，无围术期死亡，同时低并发症发生率及术后快速的康复周期也提高了患者整体的住院满意度水平。