医护患协同预防负压封闭引流术后薄膜漏气的效果观察

丁晓云 李 丹 何培培 王 群 陶 花 汤 菲

负压封闭引流术具有提供密闭和湿润的伤口愈合环境，加快开放性创面的愈合[1～2]，防止创面污染和交叉感染，减少抗生素使用，预防创面积液，方便护理，减少患者承受频繁换药之苦和护士频繁换药之劳[3]等优点，在创伤骨科已被广泛应用，但若发生薄膜漏气现象，不仅影响负压吸引效果，而且需要更加频繁更换泡沫敷料（高质耗材）及薄膜，给患者增加机体痛苦和经济压力，给医务人员增加工作量。本文对122例创伤骨科患者行负压封闭引流术的薄膜漏气情况进行分析总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本医院2014年1月-2018年3月收治的122例行封闭式负压引流术治疗的骨科创伤患者作为观察对象。排除标准：认知障碍者；负压引流持续时间≤2天；出院后继续封闭式负压引流（截止到出院当天）；依从性差，难以配合者。按照随机数字表法将122例患者分为实验组和对照组，各61例。122例中，四肢开放性骨折伴软组织感染73例，慢性骨髓炎12例，四肢骨折伴骨筋膜室综合征16例，截肢术后残端感染8例，爆炸伤行皮瓣移植3例，其它10例。手指、足趾行负压封闭引流术19例，同时行外固定支架固定37例。两组患者在性别、年龄、创面大小和污染程度等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。封闭式负压引流材料为相同厂家提供。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者由床位医生采取常规方法：彻底清创，根据创面大小及形状修剪、放置泡沫敷料，生物半透性薄膜封闭创面及敷料，使被引流区与外界隔绝，最后接负压装置持续或间断（吸5 min，停2 min）引流，必要时进行持续或间断创面冲洗。压力设定：vacuum assisted closure(VAC)为-125 mmHg，vacuum sealing drainage（VSD）为-450 mmHg，根据创面情况3～7 d更换一次泡沫敷料。

1.2.2 实验组 实验组患者采取医、护共同进行负压封闭引流术，医生彻底清创，护士负责贴膜，相互配合相互提醒，并对患者进行健康教育，让患者参与到治疗护理中，术后发现薄膜漏气，医、护、患三方共同进行实时现场漏气原因分析，采取补救措施，并根据不同原因制定相应的预防对策。

1.3 观察指标 正常负压封闭引流过程中，敷料明显瘪陷，引流管管型明显可见，薄膜下无液体积聚，触摸有硬实感[4]；若观察到敷料鼓起，管型消失，薄膜下有液体积聚，触之柔软，排除引流管原因、负压源异常所致，考虑为薄膜封闭不严密，发生漏气现象。每发现1位患者薄膜漏气，记1例，同一患者多次漏气，按实际发生计算漏气次数，并现场判断漏气原因。对两组患者发生漏气例（次）数及原因进行分析比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

122例行封闭式负压引流术治疗的骨科创伤患者共发生漏气18例（23次），其中实验组患者发生漏气5例（6次），对照组患者发生漏气13例（17次）。实验组患者的漏气发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组漏气原因差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者漏气例数及漏气原因比较 （例）

3 讨 论

3.1 漏气原因分析 ①使用外固定支架或手、足等不规则创面，皮肤皱褶多而深的创面等，没有采取特殊的封闭技巧，贴膜时没有抚平皮肤皱褶，达不到密封效果。②创缘周边皮肤油脂、污物、毛发未清理干净，使得贴膜不能很好地粘贴皮肤。③贴膜不平整，没有做到无张力平整贴膜，导致薄膜皱褶或薄膜下气泡、边缘翘起，干燥后引起漏气。贴膜边缘距离创缘太近（少于2 cm）。④贴膜粘贴无序，产生漏贴空白处，使创面未达到密封状态。重复多层贴膜，皮肤汗液不能及时蒸发，引起皮肤浸渍，导致薄膜不粘皮肤。⑤引流管处薄膜封闭不严密，引流管固定不牢，功能锻练时管道摆动幅度过大，导致薄膜牵拉漏气。冲洗速度超过引流速度，医务人员没有及时发现薄膜起初小范围鼓起，最后冲洗液在压力的作用下突破薄膜边缘，引起漏气。各种原因引起的引流管不通畅，创面积液、积气，敷料浮起，最后引起薄膜漏气。⑥负压吸引力偏离创面积液处，导致创缘有液体渗出。⑦创面的窦道、瘘管没有填充妥当，使得创面与外界相通。

3.2 实验组采取的预防措施 ①外固定支架或手、足等不规则创面，用“包饺子”方法，即用适当大小的两张半透性薄膜，从支架两边或手足上下覆盖支架、手指、足趾（手指、足趾尽量分开），两张膜对齐紧密粘贴，然后剪开相邻手指、足趾之间的薄膜，使在功能锻炼时不会牵拉薄膜产生漏气。支架之间薄膜不要剪开，敷料要达到钉眼，薄膜严密包裹支架便于渗出液吸出，加强钉眼护理，及时清理钉眼渗出。②彻底清洁创面周围皮肤，血污用生理盐水擦洗，油性物质用75%酒精擦净，毛发、胡须用剪刀、备皮刀清除干净，贴膜前用无菌纱布擦干皮肤。③无张力状态下贴膜，保证薄膜平整无皱褶、周边无翘起,薄膜的覆盖范围至少包括创缘周边皮肤2～3 cm,贴膜时助手帮忙抚平创缘皮肤，使皮肤无皱褶，确保薄膜下没有气泡，薄膜与皮肤粘贴严密[5]。④需要多张贴膜者，行有序“跌瓦式”贴膜，避免产生漏贴的空白处。皮肤出汗多的患处避免重复多层贴膜，以免半透明膜失去透气功能，汗液不能蒸发，引起皮肤浸渍，导致薄膜不粘而漏气。⑤创面引流管采用“系膜”法引出，即薄膜的一端粘贴在创面薄膜上，另一端（至少5 cm）中央包裹引流管，两侧相互粘贴做成系膜状，边缘部分粘贴在皮肤上。无薄膜覆盖的引流管近端妥善固定，活动时避免摆动幅度过大，以免牵拉、撕脱薄膜引起漏气。创面冲洗时，保证冲洗速度与引流速度动态平衡，及时处理各种原因引起的引流管不畅，及时清理或更换储液瓶。⑥保证泡沫敷料覆盖整个渗液区，避免负压吸引力偏离导致贴膜下积液。⑦妥善填充创面的窦道、瘘管，以免有腔道与外界相通。

综上所述，由于进修医生、研究生频繁更换，负压封闭引流技术操作生手始终存在，而本院医生往往不足，忙于门诊、手术等，这就需要有经验的责任护士协助生手完成手术操作，正确处理创面和因地制宜贴膜，尤其是不规则创面、有外固定支架的创面更是考验操作者的技术，护士往往心细手巧，与医生配合，弥补了骨科医生生手的技术不足。术后加强患者的健康教育[6]，向患者及家属介绍负压封闭引流术的原理、作用以及使用过程中的注意事项[7]，指导患者及家属掌握如何预防及观察密封处漏气，及时通知医务人员，保证引流效果。