织好重症防治“全网”

文/本刊记者 黄柳 通讯员 /翟丽惠

天津市第四中心医院正探索“MMC+CCMC”模式，提升慢病、重症综合管理与防治能力。

继建成标准化代谢性疾病管理中心（MMC），实现代谢性综合征全程管理后，天津市第四中心医院以此为基础，嫁接覆盖更为广阔的标准化心脑血管病管理中心（CCMC），实现“心脑同治”，可谓构筑重症防治“全网”的开创性举措。

MMC探路整合救治、疾病管理

《“健康中国2030”规划纲要》指引各级医疗机构探索覆盖疾病全程的“以健康为中心”的运行模式，由宁光院士团队研发推广的MMC，其重要特征正在于集疾病诊疗、快速检测、数据分析和患者宣教于一体，实现了以患者为中心，并以患者健康为目标的诉求。

天津市第四中心医院MMC也集合了这几项功能，院长田凤石介绍，将代谢性疾病患者就医过程中的所有相关环节，集中在单一MMC站点内，同时依靠APP联通院内就诊和院外随访，使患者不再为就诊奔波于多个科室。

院外随访环节医院安排了2～3名专职人员具体执行，同时由副主任以上的高年资医生负责随访指导及方案制定，更大程度取信于患者。院内就诊方面，中心设有糖尿病门诊、肥胖门诊、代谢综合征门诊等其他代谢性疾病专科门诊以及并发症检查区，为患者提供优质、快速、全方位的综合管理。

田凤石介绍，医院MMC自2016年成立以来，已经对1200余位慢性疾病患者进行了综合、全方位、个体化的管理，开展联合多学科的集中患教120多次，为2600例患者提供代谢综合征相关知识教育及用药指导。通过中心标准化的管理，患者的血糖、体重、血压等得到了明显的改善。据统计，加入MMC的患者糖化由原有的8.65%下降至7.08%，体重由75.6kg下降至74.7kg，血脂、血压等也有了明显的改善。

代谢综合征向“心脑同治”过渡

医院对于代谢综合征的重视与研究由来已久，早在MMC在院内落地以前，作为心内科专家，院长田凤石就酝酿了一套“大树”理论。他将代谢综合征患者病程进展比喻为“一棵大树”，大树之根基为代谢综合征的各个组成部分：中心性肥胖、血脂紊乱、血糖异常、血压升高，植根于遗传、环境、生活方式及其他因素的土壤中。树干代表动脉粥样硬化。代谢综合征和动脉粥样硬化两因素相辅相成、相互作用，最终导致树枝中心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）、慢性肾衰、坏疽、痛风等疾病的发生。

“尽管我是心内科专家，但随着三十年临床工作的日渐深入，后期我的临床工作重心与研究方向日渐转向了代谢性疾病。”田凤石向记者表示，代谢性疾病与心脑血管病有着千丝万缕的关联，如何避免由轻转重，由慢转急，必须坚持限制危险因素的产生和发展；要强调“吃、药、动”的理念，做到合理饮食、正确用药、适当运动，使代谢性疾病患者体内环境保持稳态，从而实现代谢综合征的可防、可控、可逆、可治。

2017年底，医院还成立了代谢综合征研究室，纳入心内科、内分泌科、神经病学等各专业的医生，同时聘请阜外医院专家定期指导、联合查房。经过每周常规的联合查房，进行疑难门诊及科研讨论，各专业专家进行同台手术，不同学科之间的共同协作与配合更为默契，在血管造影、房颤治疗等领域，为患者提供了更加优化的手术以及术后康复方案。

1 基于多年临床实践，田风石院长总结出心脑同治“大树”理论。

2 据介绍，前来医院MMC门诊就诊的中青年患者占了相当高的比例。

卒中、胸痛双中心强强联合

作为天津市北部区域大型三级甲等综合性医院、区域医疗中心，天津市第四中心医院也是国家级胸痛中心、国家级示范性卒中防治中心，以急性心肌梗死、脑梗死为代表的急性心脑血管疾病救治能力居全市前列，其中，胸痛中心急性心肌梗死D-to-B时间（患者进入医院的大门到急诊介入治疗术中球囊扩张时间）平均降至67分钟以内，最短的仅有30分钟；脑梗死患者静脉溶栓DNT时间缩短到40分钟以内，最短的仅有20余分钟，急性卒中溶栓率达到12%，超过国家级卒中中心6%的要求，溶栓并发症发生率不足2%，时间窗内溶栓率达到75%以上，均达到国内先进水平。

将胸痛、卒中双中心的优势充分发挥，在MMC成功运作的基础上，院长田凤石又结合多年临床工作经验，提出了“心脑同治”理念，他认为心脑血管病有六个共同的特点，即共同的发病基础（动脉粥样硬化）、共同的发病原因（血脂异常、高血压、高血糖）、共同的恶性结果（梗死）、共同的治疗原则（溶柱、介入、康复）、共同的治疗靶点（抗凝、抗血小板）、共同的二级预防（控制血压、管理血脂），并在此指导下，成立了标准化心脑血管病管理中心，对心血管疾病、脑血管疾病的患者进行综合管理，即“心脑同治”。医院在符合医学发展规律的诊疗新模式上进行了积极探索。

值得一提的是，医院在几大中心的空间设置上也颇费心思，确保各个环节紧密衔接、科学高效。田凤石向记者举例，医院“心脑同治”中心就在胸痛中心设点，对于紧急入院进行了介入手术的患者仔细了解情况并进行严密评估，以最快的速度跟进患者术后干预与康复，最大程度避免患者因其他未加重视的因素而加重病情或影响康复。

打破学科壁垒，整合内部资源，推进科室间有效联合，使心脑血管疾病的患者得到全面评估，及时治疗，正是“心脑同治”的核心宗旨。

下一步，医院将建立电子随访系统，实现住院病历和门诊病历无缝对接，同时医院还将建立与患者互动的官方APP、公众平台、公众微信等途径，通过手机APP完成院外管理，帮助患者实现提醒吃药、提醒复诊，提供医患交流平台，提供预约门诊功能，及时上传随访数据，实现患者院内、院外的连续综合管理，使患者血糖、血脂、血压等多方面治疗达标。实现了慢性病患者健康信息的采集，服务全流程的信息化，保证慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性，实现全过程管理。

田凤石表示，慢病管理是个庞大的工程，面对基数众多的慢病人群，单靠三级医院有限的医疗资源是不能全面做到做好的，而应该充分落实当今的医改政策，对慢性疾病进行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。未来医院还将在分级诊疗方面进行积极尝试，推进完善慢病管理工作，为“健康中国2030”目标达成作出积极贡献。