系统性红斑狼疮伴发亚临床动脉粥样硬化相关因素研究*

全 瑛，贺唯唯 ，张进安,慕开达，张 菁

1.西安市第五医院风湿免疫三病区(西安710082)，2. 延安大学附属医院内分泌科(延安716000)，3.上海健康医学院附属周浦医院内分泌科(上海201318)

主题词 红斑狼疮,系统性/并发症 动脉粥样硬化 颈动脉内膜中层厚度 危险因素

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，多见于生育年龄女性[1]。虽然近年来对于SLE的诊治水平相较从前已有明显提高，但是仍不尽人意。目前，心血管疾病是SLE患者死亡的主要原因之一，相关研究表明SLE患者较同龄人发生CVD(Cardiovascular disease, CVD)的危险要高5～10倍[2]。动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS)是SLE患者心血管疾病的最常见病因[3]。阻止或延缓AS的发生可以明显减少心血管事件，从而降低SLE患者的病死率[4-5]。因此，研究SLE患者动脉硬化的流行情况及相关因素，并在疾病早期给予适当干预，对于提高患者的生存质量和改善预后具有十分重要的意义[5]。本研究旨在探讨SLE患者早期动脉硬化的发生情况，并分析与SLE患者早期动脉硬化发生相关的危险因素。

对象与方法

1 研究对象 收集我院住院及门诊就诊的女性SLE患者58例及女性健康人28名。所有患者均符合1997年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE分类标准，采用SLEDAI(SLE disease activity index)评分评估疾病的活动度，患者平均年龄为(37.19±13.14)岁。SLE病例组的排除标准为：①怀孕；②合并其他慢性疾病；③近3个月合并急性感染、创伤、外伤或手术。健康对照选自至我院体检中心体检的健康人，排除心血管疾病、肿瘤以及其他急慢性疾病。

2 研究方法 收集所有研究对象的一般情况：年龄、性别、身高、体重，并计算体重指数(Body mass index,BMI),收集TC、TG、HDL-C、LDL-C等临床指标，记录所有研究对象的血压水平、吸烟史及其他既往疾病史。记录SLE患者的疾病病程、初诊时间、初治时间、治疗药物及剂量；记录发病时、随诊时的临床表现并计算疾病活动度。治疗药物采用总剂量为研究值；测定所有研究对象的CRP、免疫全套(包括IgA、IgG、IgM、C3、C4)、抗核抗体谱包括抗核抗体(Antinuclear antibody, ANA)、抗双链DNA抗体(Antibodies to double stranded DNA, ds-DNA)、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo1抗体、抗心磷脂抗体(aCL)。

3 颈动脉彩色多普勒和PWV检查 动脉彩色多普勒检查由1位副主任影像医师负责，使用美国HP500型彩色多普勒显像超声仪,探头频率7.5～10.0MHZ。测定颈动脉内中膜厚度(Intima-media thickness，IMT)，按年龄进行判定。动脉弹性PWV(Plus wave velocity)的检测由1位中级康复师负责，使用日本科林公司Form PWV/ABI机器。

结 果

1 SLE组与对照组一般资料的比较 SLE患者和对照组均为女性。两组间一般资料比较的结果如表1所示。两组间年龄比较无统计学差异(37.19岁与37.57岁，t=-0.123,P=0.902)，两组间收缩压、舒张压、TC和HDL比较也无统计学差异(P>0.05)。SLE组的BMI显著低于健康对照组(20.80 kg/m2与22.70 kg/m2，t=-2.835,P=0.007)，而TG显著高于对照组(3.97与3.06mmol/L，t=5.681,P<0.001)。SLE患者的ESR和CRP水平分别为(56.00±2.00)和(22.83±0.97)。

2 SLE患者组与对照组颈动脉超声结果比较 SLE患者颈动脉IMT明显高于对照组(0.56与0.39,P<0.001), SLE组中IMT增厚发生率明显高于对照组(P<0.001)；SLE 组发现颈动脉粥样斑块者为3例(5.17%)，而对照组无1例发现颈动脉粥样斑块,见表2。

表1 SLE组与对照组一般资料及传统因素指标比较

表2 SLE组与对照组颈动脉超声指标比较

3 SLE患者组与对照组PWV比较 在≤40岁的研究对象中，SLE组中PWV升高者10例(90.91%)，对照组升高者1例(14.29%), SLE组PWV升高率明显高于对照组(χ2=10.568,P=0.001)；在>40岁的研究对象中，SLE组中PWV升高者4例(80.00%)，对照组中升高者5例(83.33%)，两组间比较无统计学差异(P=0.887)。在≤40岁的研究对象中，SLE组的PWV值明显高于对照组(1339.8与1044.6cm/s,t=2.598,P=0.019)；在>40岁的研究对象中，SLE组与对照组的PWV值无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 SLE组与对照组PWV比较分析

4 SLE患者颈动脉IMT危险因素分析 Spearman相关分析发现SLE患者的颈动脉IMT与SLEDAI(r=0.335,P=0.015)、强的松累积剂量(r=0.742,P<0.001)、病程(r=0.741,P<0.001)、收缩压(r=0.443,P=0.001)、舒张压(r=0.518,P<0.001)和年龄(r=0.474,P<0.001)均存在相关性，而与TG、CPR、BMI等指标无相关性(P>0.05)，见表4。

表4 SLE患者颈动脉内膜厚度与AS危险因素的相关性分析

讨 论

近年来，SLE相关的CVD和AS已逐渐成为一个重要的临床问题[2,5-7]。SLE患者的死亡原因已由上世纪的主要为感染与严重的肾脏疾病逐渐转变为心血管疾病，AS是心血管疾病尤其是冠状动脉疾病的主要因素之一，早期发现、早期干预AS，可降低心血管疾病的发生率，从而改善SLE患者的生活质量，并降低病死率[7]。动脉粥样硬化病变早期在颈总动脉血流动力学及结构方面即有反映，表现为内中膜复合体增厚，最大剪切率减低，弹性减低。高频超声在SLE 患者血管病变的诊断中具有重要的实用价值，颈动脉内中膜厚度是一种直接的、有效的发现早期动脉粥样硬化的指标。本研究分析了亚临床动脉硬化的早期指标颈动脉IMT在SLE患者及健康对照中的区别，同时分析了与SLE患者颈动脉IMT增厚的相关因素。我们发现病例组颈动脉内中膜厚度显著高于对照组(P<0.01)，也就是说在SLE患者中亚临床AS的发生率高于正常健康人群。此结果与近年来的许多结果是一致的[6,8-10]。所以，本研究的发现进一步证实SLE患者的亚临床AS风险明显增加。

本研究还测量了另一早期指标颈动脉PWV在SLE患者及健康对照中的区别，年龄小于40岁的SLE患者的PWV明显高于健康对照组(1339.8 与1044.6；P=0.018),提示有更高的AS风险。但是对于SLE患者PWV的研究国内外均相对较少，本研究的研究例数也相对较少，PWV是否能够很好的作为一个评价SLE患者早期AS发生情况的指标，尚需进一步重复性、大样本的研究去证实。

此外，通过相关分析显示SLEDAI、病程是颈动脉IMT增厚的相关危险因素，提示SLE疾病自身在SLE患者AS的发生过程中发挥重要作用，其可能的机制是SLE的炎症特性启动了AS的炎症反应，并引起内皮功能的损伤，加速了AS的进程。因此SLE作为独立的危险因素可以增加AS的风险，及时、准确的诊断SLE，并在疾病早期控制病变，稳定病情，是减少SLE患者发生AS的手段。相关分析还显示强的松累积剂量也是SLE患者颈动脉IMT增厚的相关因素，提示大剂量的糖皮质激素可能通过升高血脂、血压和体重指数等加速AS的发生，所以如何正确的掌握糖皮质激素的使用原则应成为我们应该重视的问题。

综上所述，SLE患者的亚临床动脉粥样硬化风险明显增加，而且疾病活动指数、强的松累积剂量和病程是颈动脉IMT的相关危险因素。SLE患者应早期筛查、发现AS，对高危患者进行早期干预，在AS发生早期采取相应防治措施，尽可能阻止或延缓AS的发生与发展，从而降低SLE患者心血管疾病病死率。