非急性期小动脉闭塞性卒中脑微出血与认知功能相关性及出血危险因素研究*

黄 瑞，张利安

延安大学咸阳医院老年病科(咸阳712000)

主题词 脑出血 卒中 认知障碍 磁共振成像 危险因素

脑微出血是脑内微小血管(<200μm)破裂或血液微量漏出后(血液成分裂解为含铁血黄素、脱氧血红蛋白、铁蛋白)，在头颅SWI扫描上表现为圆形或卵圆形的边界清晰、体积在2～10mm的低密度信号缺失灶，该病灶至少有1/2被脑实质环绕[1]。脑微出血与腔隙性脑梗死、脑白质疏松、扩大的血管周围间隙同属于脑小血管病的影像学表现。研究表明，在老年健康群体中，脑微出血的存在预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加5倍和10倍[2], 且脑微出血是认知障碍的独立影响因子[3-4]。本研究以脑微出血作为生物学标志物，探讨脑微出血的数量、部位与认知功能受损情况的相关性，以及脑微出血的相关危险因素。

对象与方法

1 研究对象 收集2016年7月至2018年9月延安大学咸阳医院老年病科非急性期小动脉闭塞性卒中患者91例，按照是否发生脑微出血分为脑微出血组42例和无脑微出血组49例两组。脑微出血组纳入标准：①年龄30～90岁；②经SWI扫描确诊存在脑微出血(脑微出血定义为SWI序列上直径2～5mm的异常低信号区，同时排除血管流空现象、海绵状血管瘤、苍白球钙化)；③符合小动脉闭塞性卒中诊断；④患者本人及家属知情同意；⑤卒中处于非急性期(卒中事件至少半年以上)。对照组纳入标准：①年龄30～90岁；②经SWI扫描确诊不存在脑微出血；③符合小动脉闭塞性卒中诊断；④卒中处于非急性期(卒中至少半年以上)；⑤患者本人及家属知情同意。

2 研究方法

2.1 对所有研究对象均详细病史询问和进行体格检査,记录其性别、年龄、身高、体重、腰围、臀围、受教育年限、生活习惯如吸烟、饮酒；既往史(包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中)、阿司匹林药物应用史等一般资料。

2.2 认知功能评估：使用北京版MOCA量表对所有入组患者进行智能评估，记录患者得分。

2.3 影像指标：头颅MRI检查采用西门子公司生产的3.0T Verio MRI超导磁共振扫描仪，扫描序列包括：横断面T1 flair、T2 flair、SWI。由两名影像科医师对所有患者影像资料读片。

结 果

1 两组一般资料比较 两组患者性别，合并冠心病、脑卒中，既往服用阿司匹林，吸烟史、饮酒史，MOCA评分，受教育年限，体重指数(BMI)，腰围/臀围比值，脑叶脑梗死数量比较均无统计学意义(P>0.05)；两组患者在年龄、合并高血压病、糖尿病，NISS评分，脑白质疏松(Fazekas)评分，颅内、深部脑白质、脑干小脑脑梗死数量，颅内脑、脑叶、深部脑白质、脑干小脑微出血数量比较均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2 脑白质疏松与脑梗死和脑微出血各部位的相关性 脑白质疏松与颅内、深部脑白质、脑干小脑脑梗死数量，颅内脑、深部脑白质、脑干小脑微出血数量经Spearman检验均显示有相关性(P<0.05),见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 脑微出血部位和脑梗死部位与脑白质疏松(Fazekas)评级严重程度的相关因素分析

3 脑微出血部位与认知领域损害相关性 不同部位脑微出血(双侧额前回、双侧额中回、双侧额后回、双侧颞叶、双侧顶叶、双侧枕叶、双侧丘脑、双侧尾状核、双侧豆状核、双侧小脑半球、小脑蚓部、中脑、脑桥、延髓)与不同认知领域(视空间与执行、命名、注意、语言重复、语言流畅、抽象、延迟记忆、定向)经Spearman检验均显示有相关性，见表3。视空间与执行、命名均与左侧额前回微出血数量相关(P<0.05)，注意与两侧豆状核微出血数量和脑桥微出血数量相关(P<0.05)，语言重复与左侧额前回微出血数量和左侧额后回微出血数量相关(P<0.05)，抽象与两侧额中回微出血数量相关(P<0.05)，延迟记忆与左侧额后回微出血数量相关(P<0.05)，定向与右侧额中回微出血数量和左侧颞叶微出血数量相关(P<0.05)。

4 脑微出血危险因素Logistic 分析 以年龄、高血压、糖尿病为自变量，以是否发生脑微出血为因变量，显示高血压(OR=3.401，95%CI：1.364～8.483，P=0.009)、糖尿病(OR=5.352，95%CI：1.013～28.271，P=0.048)是脑微出血患者危险因素，见表4。

表3 脑微出血部位与各认知领域相关分析

表4 脑微出血患者危险因素 Logistic 分析(向前条件)

讨 论

本研究显示两组患者在年龄、高血压病史、糖尿病病史、NISS评分、脑白质疏松(Fazekas)评分、颅内脑梗死数量、深部脑白质脑梗死数量、脑干小脑脑梗死数量、颅内脑微出血数量、脑叶微出血数量、深部脑白质微出血数量、脑干小脑微出血数量均具有统计学意义差异。脑白质疏松与脑梗死、脑微出血相关性分析显示：脑白质疏松严重程度越严重，深部脑白质梗死严重程度、脑干小脑脑梗死严重程度、深部脑白质微出血严重程度、脑干小脑微出血微出血严重程度亦越严重，进一步说明脑白质疏松、深部脑白质及脑干小脑脑梗死、深部脑白质及脑干小脑微出血可能有相同的病因及病理基础，故脑微出血患者危险因素Logistic 分析中，未选择上述指标为自变量。由于NISS评分的高低由患者颅内脑梗死部位及数量决定，故脑微出血患者危险因素Logistic 分析中，也未选择其为自变量。在对脑微出血患者危险因素Logistic 分析显示，高血压、糖尿病均为脑微出血的危险因素，其中有高血压是无高血压患者发生脑微出血的3.401倍，有糖尿病是无糖尿病患者发生脑微出血的5.352倍，与刘远洪、刘雯文的研究结果一致。刘远洪[5]研究提示，高血压可能是发生脑微出血的危险因素。有高血压病者，其血压水平可能存在长期偏高及/或昼夜血压波动程度较大等现象，导致脑小动脉内皮功能紊乱、纤维化/玻璃样变性、小动脉硬化等，从而增加脑微出血发生的可能[6]。刘雯文[7]的研究结果提示：脑微出血是影响糖尿病患者认知功能的一个独立因素。糖尿病引起脑微血管的病理机制可能有高血糖、缺血缺氧、氧化应激、炎症及炎症介质[8]。不同部位脑微出血与不同认知领域的相关性显示：左侧额叶前回微出血数量与视空间与执行、命名均有相关性；左侧额前回微出血数量和左侧额后回微出血数量与语言重复具有相关性；两侧额中回微出血数量与抽象具有相关性；左侧额后回微出血数量与延迟记忆具有相关性；右侧额中回微出血数量和左侧颞叶微出血数量越多，定向评分越低；两侧豆状核微出血数量和脑桥微出血数量越多，注意评分越低。与胡洋、郭立军研究结果一致。胡洋[9]研究提示脑微出血与认知功能的所有方面均有相关性；郭立军[10]研究提示，脑微出血能引起急性脑梗死患者患者认知功能障碍，认知功能损害程度与脑微出血严重程度相关，随着病程延长，认知功能损害程度可进一步加重。

本研究不足之处：①本研究为小样本回顾性设计，难免出现统计学偏倚。②由于样本量小，没有对脑微出血组的患者进行严重程度分层，认知领域相关分析可能存在相应脑区脑梗死及脑白质疏松等混杂效应。