西那卡塞联合小剂量骨化三醇治疗透析患者继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察

汪 涛，彭 瑾，何冬梅，刘新君

四川省巴中市中心医院(巴中636000)

主题词 甲状旁腺功能亢进，继发性/药物疗法 盐酸西那卡塞/治疗应用 骨化三醇/治疗应用 透析

血液透析作为治疗肾脏功能衰竭患者的一种积极有效的治疗方法，但是血液透析也会为患者带来诸多并发症，对患者的生命安全仍然造成一定威胁，其中甲状旁腺功能亢进就是开展血液透析治疗的患者中最常见的并发症 ，对患者的治疗以及生活造成较大困扰[1-2]。甲状旁腺功能亢进主要是以甲状旁腺增生，并且伴有甲状旁腺激素分泌过多的表现的一种疾病，会导致患者机体中维生素D降低、血磷及血钙水平失衡紊乱[3]，并且血磷水平长期居高不下则会使患者心血管患病率增加，致使患者死亡率升高[4]。因此采取有效的治疗方法对血液透析患者甲状旁腺功能亢进并发症进行治疗是临床治疗工作中关键的一部分[5]，西那卡塞作为一种人体拟钙剂，可以使得机体中钙敏感受体的敏感性大大增加，有研究将其的治疗作用形容成“可逆性化学性切除甲状旁腺”[6]，但长期使用西那卡塞也会使得患者出现继发性高钙血症的发生。本研究为了消除西那卡塞对机体的不良作用，配合使用小剂量骨化三醇，对透析患者继发性甲状旁腺功能亢进行治疗，并对治疗的疗效进行讨论。

对象与方法

1 研究对象 随机2016年8月至2017年8月在我院进行维持性血液透析治疗并发甲状旁腺功能亢进的患者231例，将其分为西那卡塞组、骨化三醇组合联合组，每组各77例。入选标准：患者以开展血液透析治疗3个月以上，且透析频率规律，为每周两次，且在之前的治疗过程中并未服用治疗甲状旁腺功能亢进的药物；患者在治疗前其血钙水平低于2.80mmol/L，且钙磷乘积也低于3.00mmol/L，iPTH水平低于100pg/ml，血磷水平低于2.5mmol/L；患者均已成年，并且与其监护人对本研究的内容及目的了解，并签署《知情同意书》。排除标准： 患者患有恶性肿瘤、心、脑血管、肝、肾等其他系统严重疾病或感染；患者对本研究治疗所使用的药物过敏；患者认知能力低下或患有精神类疾病，无法配合研究调查。

2 分组及治疗方法

2.1 西那卡塞组：该组患者每周常规进行两次血液透析治疗，患者于透析当日的睡前服用盐酸西那卡塞片(协和发酵麒麟制药有限公司，中国)，即每周用药2次，4周为1疗程，对患者连续用药3个疗程，复查患者血液相关生化指标。

2.2 骨化三醇组：患者每周常规进行两次血液透析治疗，患者于透析当日的睡前服用骨化三醇胶囊(上海罗氏制药有限公司，中国)，每次用药1次，即每周用药2次，4周为1疗程，同样也对患者治疗3个疗程。

2.3 联合组：联合组患者给药为骨化三醇胶囊(上海罗氏制药有限公司，中国)与盐酸西那卡塞片(协和发酵麒麟制药有限公司，中国)，均在睡前服用，两种药物服用剂量及方法同西那卡塞组和骨化三醇组；在服药期间可根据患者的临床表现及血钙等生化指标水平的变化对给药剂量进行微调。

3 观察项目 治疗3个月后，对采取不同的疗法的三组患者进行临床疗效观察，其中观察与评价的内容及指标主要包括以下几部分内容。

3.1 生化指标的测量：血钙、血磷、钙磷乘积的比较：使用全自动生化仪在患者治疗前后检测其血磷、血钙值，然后计算出其血钙乘积，即Ca×P。使用ELISA法对其人成纤维细胞生长因子(FGF-23)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、骨保护素(OPG)水平进行测定。

3.2 甲状腺体积: 对患者治疗前后开展颈部超声波检查，测量患者甲状旁腺的长度、宽度以及厚度，然后计算出其甲状腺体积，记录结果并比较。

3.3 临床疗效的判定标准：将患者的临床疗效分为三个等级，显效：甲状旁腺激素下降程度高于80%；有效：甲状旁腺激素下降幅度在30%～80%范围内；无效：甲状旁腺激素下降程度低于30%。其中总有效率=(显效例数+有效例)/总例数×100%。

3.4 不良反应发生率：统计各组患者在使用药物治疗时，所出现的相关不良反应，包括恶心、呕吐、便秘以及皮疹等不良情况例数。

结 果

1 三组患者基本情况 三组患者性别、原发疾病、年龄、透析病程指标比较差异均没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者基本情况

2 三组患者血钙、血磷、钙磷乘积的比较 三组患者血钙、血磷、钙磷乘积的比较，三组患者治疗后血磷、钙磷乘积差异显著(P<0.05)，联合组血磷、钙磷乘积显著低于西那卡塞组和骨化三醇组。不同时点比较，三组患者随着时间迁移，血磷、钙磷乘积显著下降，见表2。

3 三组患者治疗前后骨相关生化激素或因子含量的比较 三组患者治疗前后骨相关生化激素或因子含量的比较，三组患者治疗后OPG、FGF-23、iPTH含量差异显著(P<0.05)，联合组OPG、FGF-23、iPTH含量显著低于西那卡塞组和骨化三醇组。不同时点比较，三组患者随着时间迁移，OPG、FGF-23、iPTH含量显著下降,见表3。

4 三组患者治疗前后甲状腺体积的比较 三组患者治疗前后甲状腺体积的比较，三组患者治疗后甲状腺体积差异显著(P<0.05)，联合组甲状腺体积显著小于西那卡塞组和骨化三醇组。不同时点比较，三组患者随着时间迁移，甲状腺体积显著下降，见表4。

5 三组患者临床有效率的比较 三组患者临床有效率的比较，联合组临床疗效显著优于西那卡塞组和骨化三醇组，且有效率显著高于西那卡塞组和骨化三醇组(P<0.05),见表5。

表2 三组患者血钙、血磷、钙磷乘积的比较

注：不同时点比较，*P<0.05；两组比较,∆P<0.05

表3 三组患者治疗前后骨相关生化激素或因子含量的比较

注：不同时点比较，*P<0.05；两组比较，∆P<0.05；OPG表示骨保护素；FGF-23表示成纤维生长因子23；iPTH表示全段甲状旁腺素

表4 三组患者治疗前后甲状腺体积的比较

注：不同时点比较，*P<0.05；两组比较，∆P<0.05

注：组间比较，*P<0.05；计数资料的比较使用卡方检验，不符合要求的计数资料使用Fisher确切概率法

6 三组患者不良反应发生率的比较 三组患者不良反应发生率的比较，联合组恶心/呕吐、皮疹、不良反应总构成显著少于西那卡塞组和骨化三醇组(P<0.05)，见表6。

注：组间比较，*P<0.05；计数资料比较使用卡方检验，不符合要求的计数资料使用Fisher确切概率法

讨 论

血液透析疗法能够延长和挽救病人的生命，但长期透析治疗也会对患者本来就虚弱的身体造成严重的并发症，因此防治并发症是临床上血液透析治疗的一个重要环节[7]。甲状旁腺功能亢进是最为常见，也是后果较为严重的并发症，主要导致患者出现原因不明的骨痛、血尿以及病理性骨折等[8]，但甲状旁腺功能亢进作为一种高发的内分泌系统紊乱性疾病，临床症状出现较晚，因此在疾病后期，多采取手术进行治疗，开展甲状旁腺切除术是较好的选择[9]，但大部分患者不满足于手术条件，因此使用药物进行保守治疗就成为了治疗的最常用方式[10]。甲状旁腺功能亢进主要是导致患者体内钙磷代谢紊乱，进而引发一系列心血管疾病等，所以常用西那卡塞来调节患者体内血清钙水平。研究表明，西那卡塞能够显著平衡体内血清钙浓度，并且减少患者的低磷酸盐血症的发生，从而改善甲状旁腺激素水平[11]。但血液透析治疗时，过长时间使用西那卡塞也同样会对患者带来不良影响，西那卡塞作为一种拟钙剂，长久使用会使患者出现高钙血症，于是研究使用小剂量骨化三醇与西那卡塞联合用药治疗甲状旁腺功能亢进[12]。

本研究将患者分为三个组，给予不同的治疗方案，治疗三个疗程后发现个组别相比较体内血磷和钙磷乘积具有明显差异，联合组血磷水平以及钙磷乘积降低，且下降幅度较另外两组更为明显。西那卡塞在治疗甲状旁腺功能亢进时主要是通过与甲状旁腺的钙敏感受体相结合，使甲状旁腺分泌减少，从而改善患者血钙及磷酸钙水平[13]；而骨化三醇其药物中的化学成分主要为1,25-(OH)2-D3，是一种生物活性较强的维生素D制剂，能够缓解患者低钙血症的程度，并且还可以间接的抑制甲状旁腺的过多分泌[14]，两种药物联合使用，不仅对治疗甲状旁腺功能亢进有效，还能够消除西那卡塞在治疗过程中产生的危害。对患者的人成纤维细胞生长因子(FGF-23)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、骨保护素(OPG)水平也进行了测定与比较，三个组别各指标都有下降，但联合组的下降幅度最为明显，差异有统计学意义。FGF-23是评价人体慢性肾脏疾病中骨—钙代谢紊乱中的一项指标，有研究表明甲状旁腺功能亢进患者其血清FGF-23水平与心血管疾病病死率呈正相关的关系[15]。因此FGF-23的水平降低，表明药物有效的纠正甲状旁腺功能亢进患者骨—钙代谢，并且降低心血管发病危险度。而OPG作为肿瘤坏死因子受体，其在体内对成骨细胞、破骨细胞以及成纤维细胞等均具有组织作用，而破骨细胞在骨吸收的过程中起着平衡袋代谢的作用，与骨质疏松有着较为密切的关系[16]，能够间接表明血管钙化与与骨质疏松的程度，所以该指标的下降也充分的表明了其治疗甲状旁腺功能亢进的功能。

对各组患者的疗效及甲状旁腺体积等比较表明，联合组患者接受西那卡塞与骨化三醇其治疗疗效更为优异，且甲状旁腺体积缩小程度也更为明显；测量所得iPTH水平显著下降的结果等说明联合治疗效果更为优异。本研究在单纯使用西那卡塞或骨化三醇治疗组，出现恶心呕吐、皮疹等不良反应的例数较多，而联合治疗组不良反应发生率相比明显降低，其治疗疗效上的比较也说明其更为有效，有效率高达97.40%。

综上所述，对血液透析所造成甲状旁腺功能亢进的患者使用西那卡塞联合小剂量骨化三醇进行治疗，不仅可以有效降低患者血磷水平以及钙磷乘积，还能够降低FGF-23的水平，减轻心血管发病危险度；并且在相同的疗程内，西那卡塞联合小剂量骨化三醇进行治疗临床有效率更高，且不良反应发生例数也较小，因此使用联合方法治疗可以甲状旁腺功能亢进患者获得更好的治疗效果。