青岛市长期护理保险制度的困境及对策研究

孙金霞

（哈尔滨商业大学财政与公共管理学院，哈尔滨150028）

伴随着人口老龄化的加剧，护理需求的上涨，护理问题不再是所要面对的未来问题，而是现实问题。建立长期护理保险制度呼声日益高涨，为此在国家层面，2016年人社部颁发了展开长期护理保险制度在15个城市试点的指导意见，该意见自颁布以来，全国各地不同程度的开展了试点工作，形式各异。而青岛市早在2012年先行试点，建立起长期医疗护理保险制度，自建立以来不断改进完善，运行至今已有五年之久。可以说是我国长期护理保险制度发端于青岛的医疗护理保险，在此基础上完善优化。也正因为如此，护理保险制度顶层设计缺位，让青岛市建立起来的医疗护理保险制度备受争议。

一、青岛市长期护理保险制度的发展历程

传统意义上对老人的照顾，由家庭来承担，一则是受中国传统孝道文化的影响，一则是照顾人力充沛，原因在于几代人共同居住，照顾老人的责任一般由家庭或者是家中的女性来承担，女性就业较少。不存在照顾老人和工作之间的冲突。在早期，医疗卫生技术条件差，人们的寿命也短，所以需要照顾的时间也短。随着社会经济的发展，计划生育政策的实施家庭结构规模日益小型化，妇女劳动参与率提高，在工作与照顾老人之间发生冲突，如果家中的成员不去工作，在家庭人口减少的情况下承担照顾老人和孩子的双重压力，又要确保家庭经济来源，造成经济负担与照顾老人的双重负担，影响社会稳定发展。因此，照顾老人已不单单是家庭的责任，需要将其社会化。这就需要建立并实施长期护理保险制度。从时间的维度来分析，青岛市长期医疗护理政策的发展划分为三个阶段。

（一）政策议题的准备阶段（2002-2011）

青岛市进入人口老龄化的时间比我国早12年，青岛市于2002年对老年人的医疗护理工作开始探索，在2006年首次出台了《关于将老年退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》，这也是青岛市首次以政策文件的形式出现在大众的视线中，是中国范围内首次以行政法规的形式提出将老年人医疗护理纳入社区医疗保险管理，并付诸实施。主要有两种护理形式，一是养老机构针对老年人的医疗护理，另一种则是社区对有需求的家庭护理。老龄化趋势不断加剧，青岛市也在不断探索，2011年出台《关于老年参保患者试行医疗专护管理有关问题的通知》，基本上构建了青岛市医疗护理在医疗保险中的框架。

（二）政策的试行阶段（2011-2016）

据第六次人口普查公报显示，2011年青岛市65岁及以上的老年人达到89.39万人，占10.26%。同2000年第五次全国人口普查相比，65岁及以上人口的比重上升了0.91个百分点。2011年底，参加医疗与养老保险的人数分别达到了340万人，183万人，人口老龄化带来的压力驱使政府有所为，因此2012年青岛市出台《长期医疗护理保险制度（试行）》，制度中规定正式实施医养结合的新型护理服务模式。

覆盖群体为参加城镇医保人员。资金的筹资是将城镇职工参加医保个人账户部分的0.4%划拨到医疗护理资金中。资格认定程序，失去自理能力有长期护理需求拥有青岛市户籍人员向定点护理机构申请，再由执业医师和医保机构共同评定，依据《日常生活能力评定量表》，比60分低的才能申报。服务形式由定点医疗机构提供24小时的医疗专护，医养机构为老年人入住者提供院护，以及定期上门访问三部分组成，护理机构先根据被护理者的需求及病情制定专业的计划，然后提供相关的服务。缴纳方式为调拨医保基金社会统筹部分和个人账户部分，青岛市财政部门适当进行补偿，单位和个人不缴费。

（三）实施阶段

青岛市经过三年的试点运行，继续调整政策以适应发展的需要，于2015年青岛市颁布了《长期医疗护理管理办法》，正式在全市范围内实施。此次的亮点在于将农村全体成员纳入到制度范围内，构建了城乡全覆盖的医疗护理保险制度。目前，青岛市长期医疗护理制度取得了明显的成就。

1.覆盖范围逐步扩大

青岛市是全国首次试点护理保险的地方，青岛市在初步试行时候，覆盖人群仅仅是参加城镇居民医疗保险的青岛户口人员，如退休职工，疾病老人，失去自理能力失能的老人。随着试点工作的顺利推进，医疗条件的成熟，青岛市逐步扩大覆盖范围，2015年，将参加医疗保险的农村人口纳入制度范围内，实现全覆盖，这也为我国未来建立护理保险制度提供了地区经验借鉴。

2.护理服务量逐年扩大

2011年政策早期试点阶段，医疗保险覆盖人群为340万，至2015达到380万，有2.4万人接受护理保险待遇。在制度试点初期，护理机构只有4家，2015年护理机构由最初的4家扩大到500家，床位3 700多张，护理基金支出达到8.9亿。失能老人和部分失能老人人数为27.7万人，青岛市率先建立起多层次的以居家为基础，医院和社区为依托，机构保障的多层次医疗护理体系，为失能半失能老人提供相应医疗护理服务。

二、青岛市长期护理保险制度面临的现实困境

青岛模式的长期照护服务各种项目使用量逐年增加，护理机构日益增多，但不可否认，在政策的实施过程中不可避免的产生了一些问题，尤其是护理等级界定不明晰，缺乏专业护理人员，长期医疗护理服务方式缺乏整合，民营机构服务效能有待提升，地区之间资源分配不均等问题，其中，最为关键的是护理人员供给与资金可持续的问题。

（一）经济压力下行对护理资金筹集产生影响

随着社会经济发展人口寿命的延长，人口向老龄化高龄化趋势发展，医疗护理需求主体明显增加，而青岛市护理保险基金单纯依靠护理保险基金由城镇职工基本医疗保险中的社会统筹部分和个人账户部分按比例划拨，城乡居民的则依靠社会统筹账户按人头划拨，护理保险基金受制于医疗保险，其支付范围，服务方式都会受到牵制，试点地区经过几年的探索，有了一定的经验积累，但相比人口老龄化的速度，任重而道远，其存在着发展水平滞后、运营模式不成熟，可持续风险积聚。青岛市资金筹集来源单一，紧靠医疗保险金划拨存在着局限性，一方面无法确保护理费用的可持续性，另一方面也无法稳定护理资金来源。因此，资金筹集如何负担，也是护理保险制度改革的重要问题之一。[1]

（二）专业护理人员少对护理服务质量产生影响

青岛市自2002年筹备长期医疗护理制度14年以来，一直存在着护理人员匮乏问题。随着人口老龄化程度深化和护理政策的推动，老人的护理需求提升，[2]对护理人员的需求更为迫切。尽管青岛市加大了对护理人员的培训，但是护理人员缺口仍然较大。尤其是专业护理人员，青岛市执业医师2006年为1.55万人，2011年为1.83万人，年均增长量为0.056万人，2012年开始实施医疗护理制度以来，执业医师数虽有上涨，但变化不明显，至2015年这一数值达到2.63万人，但相对青岛市老年人快速上涨而言，护理人员明显不足。主要归因于两个方面的原因，一是这一行业的从业人员工作量大，二是护理人员报酬低，离职率高。低廉的报酬也降低了受聘者工作意愿，更缺少专业的护理人员，因此，护理人员的短缺严重影响护理服务的供给和服务质量。

（三）医疗护理保险缺乏顶层设计

长期护理保险制度得到可持续发展就需要制定和颁布相关的法律依据为其保驾护航，而我国并没有国家层面出台的有关护理保险制度的法律文件，试点城市开展护理保险指导意见缺乏全局性，由试点向全国推进的护理保险制度未来会变成社会保险中的第六险，而依附于医保的护理保险不能完全以医保为政策制定依据，且医保本身错综复杂。因此，长期护理保险需要独立的法律依据指导其运作。青岛市推行运作的护理保险制度而制定地方性文件，是一种政策创新，为我国正式建立该项制度提供了有益经验。但从法律的层面来看，其属于行政层面指导下开展的，缺乏像日本颁布的《长期护理保险制度》直接相对应的法律文件，强制性是社会保险的重要原则，得不到有力的体现。

（四）护理等级界定不明晰

在我国试点城市护理制度中，对护理等级界定不够细化，如青岛市根据《日常生活能力评定表》来判断老人失能情况，根据失能程度将其分为自理、完全失能、半失能三种情况。[3]事实上老人在身体机能退化以后，出现很多不同的情况，一部分是生活可以自理，但一部分需要帮助，如吃饭、穿衣、收拾房子、如厕能够自理，但行动不便，不能外出购买日常生活用品；而一部分是生活能够部分自理，能够简单维持生活，但某一个身体部位活动不便，如胳膊疼痛不能独立完成洗澡。总之，按照完全自理，完全失能，部分失能的标准评定老人的护理等级，不够细化，也会给护理服务的提供带来诸多的不便。而国外在实践层面较完善，如日本将护理等级分成7个等级，根据老人的身体状况和心理状况按护理需要细化为不同的护理等级，还将即将进入护理等级1的老人纳入预防服务中，这种预防与护理相结合的方式界定等级明确。反观我国试点城市，这种简单的护理等级不但没有具体的老年护理需求，也没有细化服务费用的标准，对这一制度模式实现可持续的发展尤为不利。

三、青岛市长期医疗护理保险政策的改进与优化

人口老龄化带来的经济压力和护理需求与日俱增，反思青岛市长期医疗护理保险政策建立及变迁，面临的困境，展望未来，青岛市长期医疗护理保险制度要实现可持续性的发展，需要完善以下几个方面的问题。

（一）长期医疗护理是否与医疗保险相脱离

青岛市在2012年7月颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，并开展实施，率先在中国开启了医疗护理制度的先河，也为后期各地试点的展开提供了模式借鉴，但值得深思的是依附于基本医保的护理保险制度能否持续满足日益增长的护理需求，仅靠医保资金划拨的筹资方式能否实现护理保险资金的供需平衡。护理保险基金来源于医保基金的支出结构调整，从长远看难以应对日益严峻的老龄化趋势。构建政府、社会、个人多元化的筹资模式，建立涵盖医疗护理和生活照料服务的完整意义上的长期护理保险制度，是青岛市下一步改革的方向，也是我护国构筑长期护理保险制度顶层设计所需要解决的主要问题。

（二）设置护理人员资格考试

护理人员作为护理服务的执行者，是整个护理体系运行的重要一环，缺少会引致护理服务的有效进行，而且也会降低服务质量。专业护理人员具有专业护理知识，辅修过福利相关专业课程，不论是在管理方面，还是整个护理流程，对老年人的了解方面，都更胜一筹。而青岛市护理人员一般是非专业人员。为此，青岛市可借鉴日本的做法，专门培养一批专业护理人员，如在高校设立福利专业，同时开设护理相关课程，设置一年一度的护理人员资格考试，也可以将高职，大专院校的临床护理专业分支一批老年护理专业，在他们的专业课学习中加入老年学，人口学，社会福利学等课程，将护理与养老学科交叉。不仅确保了护理人员的来源，且保证质量。但同时为了确保稳定性，需要政府层面的认可，应将护理人员纳入编制。要实现这一步，青岛市政府任重而道远。

（三）优化护理保险制度的设计

青岛市2012年提出建立长期医疗护理保险制度的政策建议，率先开启了我国长期护理保险制度试点的先河，但青岛市长期医疗护理制度的运行仅仅依靠地方行政性文件，从国家层面来看，我国还未正式颁布长期护理保险方面的法律文件，护理保险制度顶层设计的缺失影响政策强制性的执行。因此，应尽早出台国家层面的长期护理保险制度。如日本和台湾，长期护理保险制度的特点在于具有一个完善的体系作为制度长期运行的支撑。这个完善的体系包括护理资金的可持续性，管理机构的规范性，输送体系的有效性，人力资源的专业化，护理意识加强化，形成一个强有力的护理制度体系。

（四）明晰护理等级及配套措施

随着老龄化程度的深化，护理需求的增加，原有的护理等级需要进一步细化才能适应护理需求发展的要求。青岛市以完全自理和部分自理划分护理等级的方式已不符护理需求发展的要求。而在护理等级制定方面，日本具有其成熟的运作模式，将护理等级根据老人的身心健康和护理需求分为7个等级，分别是要支援1级，要支援2级，护理1-5级。随着老龄人口的高涨，具有轻度护理需求的人数越来越多，他们的加入无疑让原本不足的护理资源得不到更好的分配。

[1]赵春江，孙金霞.日本长期护理保险制度改革及启示[J].人口学刊，2018，40(1):79-89.

[2]陈淑君，王一江，刘春梅.不同生育政策下黑龙江省人口结构及发展趋势研究[J].哈尔滨商业大学学报：社会科学版，2017(3):28-37.

[3]邓大松，郭婷.中国长期护理保险制度构建浅析——以青岛市为例[J].卫生经济研究，2015(10):33-37.