骶神经刺激对慢性功能性便秘自主神经功能影响观察

张波 郑建勇 崔露 黄艳 黄平利 任佳慧

精神因素及自主神经紊乱是慢性便秘发生不容忽视的原因之一。虽然目前尚缺乏相关研究证明两者间存在明确的因果关系，但越来越多的相关研究表明［1-2］二者可能密切相关。骶神经刺激治疗（sacral nerve stimulation，SNS）作为一种生理调节治疗，对慢性便秘的疗效已得到多项临床研究支持［3］，但作用机制尚不明确。第四军医大学附属西京医院自2015年开始采用SNS治疗慢性便秘，为观察SNS对自主神经功能的影响，进行了此项临床观察，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究经由第四军医大学附属西京医院伦理委员会审批通过（编号：xjyy2016.032），并在中国临床试验注册中心通过审核注册（注册号：ChiCTR-ROC-16008945）。本研究收集西京消化病医院和西安马应龙肛肠医院2016年9月至2017年11月住院的以便秘为主诉，经采集病史、查体及一般血尿常规、肝肾功等生化化验，结合肠镜排除结肠肿瘤、巨结肠、严重内分泌或全身疾病，并通过罗马Ⅲ诊断标准诊断为慢性便秘的患者共140例。征求患者意见，自愿加入本研究，并完成后继随访工作。进行随机分组，研究完成后经最终筛选，纳入合格的86例。其中，治疗组42例，男性13例、女性29例；年龄19～85岁，平均（48.88±15.62）岁。对照组44例，男性12例、女性32例；年龄17～82岁，平均（54.27±17.40）岁。

二、治疗方法

（一）治疗组（非植入SNS治疗）

患者采用俯卧位，暴露腰部及肛门皮肤，胸部垫枕后，在体表选择S3骶后孔位置，局部麻醉后，使用专用皮针与皮肤呈60°角斜向下穿刺，以出现S3典型反射（肛门收缩，大脚趾跖屈反射，自觉直肠牵拉）为宜。打开外刺激器并妥善固定。电流强度调至肛周皮肤跳动及下肢酸胀感为适度（频率2 Hz，电流2～5 mA），可根据患者对电流的反应适当调节，每天刺激一侧S3，30 min后拔除穿刺针结束治疗，1次/天，持续1周。患者治疗期间生活习惯不变，不再使用其他药物。

（二）对照组（八髎穴电针治疗）

1.取穴及定位标准：参照2012年王华主编全国高等中医药院校规划教材（第9版）《针灸学》：双侧中髎穴。定位：在骶部，当次髎下内方，适对第3骶后孔处。解剖：在臀大肌起始部；当骶外侧动、静脉后支处；为第三骶神经后支通过处。刺法：直刺1.0～1.5寸。

2.操作：嘱患者俯卧位，皮肤常规消毒。采用2～3寸不锈钢毫针快速破皮，后缓慢垂直深刺，直至第3骶后孔处即止（直刺1～1.5寸），不提插捻转，再分别横向连接电针仪电极于双侧中髎穴的针柄上。电针参数：疏密波，2～15 Hz、电流强度0.1～1.0 mA，以患者臀部肌肉轻微颤动为度。每次留针30 min，1次/日，持续1周。患者治疗期间生活习惯不变，不再使用其他药物。

三、观察指标

1.症状评分：两组患者治疗前和治疗1周后按照Cleveland便秘评分系统和伴随症状评分进行问卷式调查，计算评分。

2.自主神经功能评定指标：采用心率变异性（heart rate variability，HRV）测定，得到分别代表迷走神经功能和交感神经功能的高频成分（HF）、低频成分（LF）数值，以及反映交感迷走神经活性平衡的LF、HF比值（LF/HF）。

四、评判指标

1.症状评分：评分标准详见表1、2。最终分数为各项评分之和。

2.HF、LF和LF/HF值：采用宁波迈达医疗仪器有限公司开发的自主神经检测仪，通过记录患者ECG，自动分析HRV频谱，得到0.25 Hz左右的高频成分（HF）数值和0.10 Hz左右的低频成分（LF）数值。由于缺乏慢性便秘患者HRV指标的相关研究，因此本研究通过比较治疗前后患者的HRV三项指标（HF、LF和LF/HF值）以及治疗前后的差值进行分析。差值=治疗后-治疗前。

五、统计学分析

SPSS19.0软件（Chicago，USA）用于统计分析。若各观测指标符合正态分布，采用平均值±标准差（±s）表示，采用方差齐性检验，两两比较采用t检验；如方差不齐，则采用t’检验，双侧P＜0.05时差异有统计学意义。若数值呈偏态分布，数值以中位数和四分位间距表示，即中位数（P25，P75），统计分析采取非参数的秩检验，组间比较采用独立双样本的Mann-Whitney U检验，组内比较将每个患者的治疗前后指标进行配对，采用配对样本的Wilcoxon符号秩检验，双侧P＜0.05时差异有统计学意义。

表1 Cleveland便秘评分系统［9］

表2 参照Cleveland便秘评分系统的自拟伴随症状评分表

结 果

一、组间比较

1.症状评分：两种方法均可降低便秘症状评分，但经均值方程的t检验，两组治疗前和治疗后的评分之间差异无统计学意义（P＞0.05）；根据治疗前后的差值分析，治疗组对伴随症状的改善和对照组之间差异具有统计学意义（t=4.042，P=0.001）。见表3。

表3 两组间症状评分的比较（x±s）

2.两组间HRV的比较：两组患者治疗前和治疗后的HRV各值进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对比两组治疗前后的各指标差值，治疗组和对照组在对HF、LF值的影响方面具有显著性差异。见表4。

二、组内比较

1.症状评分：在两组内，将治疗前后症状评分进行配对样本检验，发现两种方法对于便秘症状评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，两种方法对慢性便秘的症状均有改善。见表5。

2.在两组内，将治疗前后症状评分进行配对样本检验，发现治疗组对HF、LF值有显著性影响，具有统计学意义（HF：u=-2.269，P=0.023；LF：u=-5.183，P=0.000；LF/HF：u=-4.359，P=0.000）。对照组对HRV各值无统计学影响意义（P＞0.05）。数据详见表6。

讨 论

随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素的影响，慢性便秘患病率呈上升趋势［5］。排除器质性因素外，临床最常见到的是功能性便秘。临床研究显示［6］，慢性便秘患者同时存在病理生理和精神心理障碍。罗马Ⅳ标准将包括慢性便秘在内的功能性胃肠疾病明确定义为脑—肠轴相互作用疾病［7］。脑—肠轴概念的提出为进一步研究精神心理因素和胃肠道功能的关系奠定了基础。精神心理因素通过对高级神经中枢的影响，导致胃肠感觉、动力、分泌等变化。此外，内脏活动也反过来作用于中枢的痛感、情绪和行为。心理障碍可直接抑制外周自主神经对结肠的支配，还可通过大脑皮层影响下丘脑和自主神经系统，尤其是抑制副交感神经［8］。

表4 两组间HRV的比较（HF、LF：ms2）

表5 组内治疗前后症状评分的比较

表6 组内治疗前后HRV的比较（HF、LF：ms2）

研究证明［9-10］慢性便秘患者尤其是结肠慢传输型便秘患者的自主神经系统和肠道神经系统功能均有损伤和障碍。其中，自主神经系统作为中枢神经系统和肠神经系统之间神经连接的通路，是调节中枢感觉功能和胃肠道功能的重要中枢［11］。一些功能性胃肠病，如慢性便秘、功能性消化不良等均存在自主神经病变或自主神经功能损害。

SNS是近年发展起来的一种治疗慢性排便功能障碍的新方法，通过对骶神经的脉冲电刺激调节，对慢性排便功能障碍发挥治疗作用。由于骶神经构成的复杂性及盆丛来源的多样性，导致SNS的作用机制至今尚在研究。从最初的认为SNS仅刺激盆底扩约肌复合体的活动而发挥作用［12］，到目前认为其对结肠、直肠、肛门的感觉和运动均产生调节作用，起到复合效果［13］。还有研究发现［14］，SNS能够使便失禁和便秘患者的大脑白体感觉诱发电位的潜伏期变长，增加刺激阶段初期皮质唤醒阈值。Carrington等［15］对SNS治疗便秘进行了回顾性研究，发现SNS并非像原假设的作用于外周运动神经，而似乎影响的是盆底传入神经和神经中枢。因此推测，骶神经刺激起到的调节作用，不仅直接作用于结直肠，还有可能作用于神经中枢，通过调节自主神经功能发挥作用。本研究的目的就是通过临床观察，验证SNS对自主神经功能是否产生影响。

心电图中的RR间期变异是由自主神经系统对心脏窦房结的调节而产生。因此，通过检测HRV可间接反映心脏自主神经系统的平衡，为笔者评估交感和副交感神经系统的状况及二者的相互作用提供参考［16］。HRV作为判断自主神经活动的最好方法［17］，正逐渐广泛用于临床研究。其中，0.25 Hz左右的高频成分（HF）与迷走神经传出有关；0.10 Hz左右的低频成分（LF）则与交感和副交感神经均有关；LF/HF比值则反映交感神经与迷走神经间的平衡性。

通过本研究观察结果显示，对于便秘症状而言，两组患者在组内的治疗前后差异具有统计学意义，说明两种方法对于改善便秘症状均有效。通过组间比较，仅伴随症状差值的差异具有统计学意义，考虑其原因可能为伴随症状涵盖了一部分全身性症状，说明SNS对改善便秘患者全身性症状也有作用。结合HRV检查，在组内治疗前后比较，SNS治疗具有显著性差异，而对照组并无此效果，说明SNS具有通过影响自主神经功能改善慢性便秘的作用。组间比较HRV各指标的差值，两组间的差异具有统计学意义，也支持这一结论。而在治疗前和治疗后两组间的HRV数值差异无统计学意义，考虑可能和治疗时间较短，患者仅为症状改善，全身和胃肠功能未完全恢复正常有关。

综上所述，SNS的作用机理具有通过影响自主神经功能而发挥作用的可能。其作用通路可能是SNS对传入神经发挥作用，通过影响神经中枢，再影响到自主神经系统，从而达到改善患者多种便秘症状和精神状态的效果。但其明确的作用机制尚待进一步基础研究和临床观察。就其效果而言，SNS治疗范围较广，可以较为全面地治疗慢性便秘患者的多种症状，值得临床推广。