福尔马林治疗出血性放射性直肠炎临床分析

黄坤 赵晓琳 白启轩 杨梦媛 于久飞

放射性直肠炎是腹腔、盆腔或腹膜后恶性肿瘤经过放射治疗后引起的肠道并发症。根据不同种类肿瘤及放射治疗的方式不同，其发生率可达2%～5%［1-2］，男女比例约为1:9。放射性直肠炎临床的主要表现为腹痛、腹泻、肛门坠痛、便血等，症状较轻者可以耐受，重者症状则会持续较长时间，并伴有慢性出血。目前，国内外尚缺乏标准的治疗策略。近年来，随着放疗技术的广泛应用，其发病率也有逐渐增加的趋势。本研究应用内镜下喷洒福尔马林的方法治疗出血性放射性直肠炎，并通过查阅相关文献评价其治疗效果。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2013年1月至2017年7月因盆腔肿瘤行放疗导致出血性放射性直肠炎于本院住院治疗的10例患者的临床资料，其中，男性2例、女性8例，年龄56～79岁，平均年龄（71.1±6.9）岁。并检索 Pubmed（1966～2017.7）、EMBASE（1966～2017.7）数据库，结合文献复习进行治疗效果评价。

所有患者均有放射性直肠炎的临床证据，并伴便血症状而就医，根据内镜下表现（Sherman分级标准）进行分级（表1）。所有患者行常规内科治疗，并应用内镜下喷洒福尔马林止血治疗。术前患者或家属签署了手术相关知情同意书。

表1 放射性直肠炎临床及内镜下表现评分标准

二、治疗方法

患者经肠道准备后，应用日本Olympus CF260型电子肠镜进行检查，除外息肉、肿瘤、血管畸形等导致出血性疾病，找到出血部位，通过变换患者体位以期获得能覆盖出血点的最佳体位，经喷洒管注入4%的福尔马林至覆盖出血点，作用时间约2分钟，待肠黏膜发白或出血停止立即吸尽福尔马林，并注入生理盐水反复冲洗掉残余药液。所有操作由同一名经验丰富的医师完成。

三、观察、随访记录内容

收集并记录所有患者的性别、年龄、恶性肿瘤类型、福尔马林治疗的次数、病人的耐受性、治疗效果、并发症，出院后4周复查肠镜，并对患者进行定期电话及门诊随访，以再出血时间为随访终点。

结 果

一、出血性放射性直肠炎病例资料

各病例具体情况见表2，经过内镜下喷洒福尔马林治疗后所有患者出血停止，总有效率100%。治疗过程如图1所示，治疗后1名患者出现术后腹痛，2名患者出现术后腹胀，另有2名患者出现肛门坠胀感等不良反应，予以对症处理后症状均缓解，无其他严重并发症。

所有患者经过电话及门诊随访，有2名患者在随访7个月及11个月时再次出现便血症状，肠镜检查证实再发出血，余未见再出血，最长随访期50个月，总体1年内再出血率为20%。

二、文献资料检索结果

经过检索PubMed、EMBASE等外文数据库，检索到福尔马林治疗出血性放射性直肠炎研究20项，文献相关数据如表3，总共纳入病例数515，总体有效率为84.5%。部分患者存在腹痛、腹泻、发热、里急后重、肛门疼痛、肛门溃疡、肛门狭窄、排便困难等不良反应，并各有1例患者出现直肠阴道漏、直肠癌等严重并发症。

讨 论

出血性放射性直肠炎是盆腔恶性肿瘤患者在接受放疗后常见的并发症之一，主要发病机制可能是由放射电离产生的自由基对肠黏膜细胞的损伤导致的。造成的损伤主要包括：肠上皮细胞增生受抑制、肠黏膜下小动脉受损及肠壁组织慢性纤维化等［23］。出血性放射性直肠炎一旦发生，严重影响患者的生活质量，目前尚无标准的治疗方案。临床上探索应用对症止血、肠黏膜保护剂、高压氧、中医药及内镜下氩激光电灼止血等多种方法治疗出血性放射性直肠炎，效果并未得到确切的验证。

表2 出血性放射性直肠炎病例资料

图1 放射性直肠炎内镜下表现。1A、1B图示出血性放射性直肠炎内镜下表现；1C图示内镜下喷洒福尔马林液治疗；1D图示内镜下福尔马林喷洒治疗后4周

福尔马林溶液主要成分为甲醛，其作为一种固定剂能够加速蛋白质凝固，通过在血管内形成血栓从而对出血部位进行止血，其作用部位多为表浅层，不会超过黏膜层。1986年Rubinstein首次成功应用福尔马林治疗慢性出血性放射性直肠炎［15］。近年来，多项研究显示福尔马林治疗出血性放射性直肠炎效果显著，本研究通过数据库检索出20篇相关报道，纳入病例515例，经过福尔马林治疗后，止血成功率达到84.5%。但是治疗方法多以福尔马林保留灌肠、福尔马林液纱布浸润为主，容易造成里急后重、肛门疼痛、肛门溃疡、肛门狭窄、排便困难等不良反应，严重者可造成穿孔及瘘管形成。

消化内镜技术在放射性直肠炎的诊治过程中发挥着重要的作用，在内镜直视下喷洒福尔马林可以准确地将药物应用于病变部位，提高治疗的安全性，减少术后狭窄、排便困难、穿孔等不良反应及并发症的发生。本研究回顾性分析了经内镜下喷洒福尔马林治疗的10例出血性放射性直肠炎患者，总有效率100%，治疗后5名患者出现腹胀、腹痛及肛门坠胀感等轻度不良反应，予以对症处理后症状均缓解，无严重并发症发生。另有2名患者1年内再发出血，均为内镜下Sherman分级Ⅲ级患者，考虑可能与病变较重有关系。

结合既往及本次研究我们可以看到，应用福尔马林治疗出血性放射性直肠炎疗效确切，且操作过程方便简单，不良反应发生率低。但是，由于本研究纳入病例数有限，检索到的相关研究质量控制标准并不能保证完全一致，所以结论还需要更严谨的大样本、多中心随机对照试验的进一步验证。

表3 检索文献的相关数据