舒缓护理在晚期结直肠癌合并肠梗阻患者中的应用探索

王艳静 崔爽 郑莹

舒缓护理在我国是近些年才发展起来的护理服务，是为那些对治愈性治疗无反应的晚期癌症患者，给与积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要的护理。目标在于为晚期患者提供舒缓性的医疗护理和照顾，提高和改善患者及家属的生活质量，增强患者对生命价值的看法。它是以患者为中心的关怀护理，而不是以疾病为焦点。

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，其发病率在全部肿瘤中排名第四位，死亡率则位居癌症死亡原因第五位，晚期患者5年生存率小于10%。肠梗阻是其常见并发症之一，大多数晚期的结直肠癌患者术后因疾病进展导致腹膜转移，常并发慢性肠梗阻。患者主要表现为进行性腹痛、恶心、呕吐，进食受限，需要依靠营养支持治疗。患者出现乏力、活动耐力下降、精神状态差、睡眠质量差等，随之引发各种心理问题。如烦躁、焦虑、与医护人员及家属沟通障碍，对疾病的治疗和生活失去信心，对周围环境和人际关系产生恐惧，甚至会出现抑郁状态。对于晚期结肠癌并发肠梗阻的患者，患者疾病治愈的可能性极小，我们需要更多关注提高患者的生活质量，所以从这个角度作为护理人员，如何帮助患者及家属提高其生活质量正是我们需要努力去做的工作。本文探讨了晚期结直肠癌患者合并肠梗阻时给予舒缓护理对于患者及家属的影响。

资料与方法

一、研究对象

纳入2015年3月到2017年3月两年间在北京协和医院肿瘤内科住院的晚期结直肠癌合并肠梗阻患者的临床资料。对这些患者在入院之初进行舒缓护理宣教工作，让患者对舒缓护理有一定的了解，对调查问卷的相关内容有一定的理解，并在进行舒缓护理前征得患者同意。在患者刚出现肠梗阻症状及接受常规护理和舒缓护理后分别进行问卷调查及访谈。

二、护理方法

（一）常规护理

对晚期结直肠癌患者在发生肠梗阻后及时进行评估，采取常规的日常护理。确诊肠梗阻后嘱患者禁食禁水，留置鼻胃管行胃肠减压，给予肠外营养，温盐水灌肠，做好口腔护理等。

（二）舒缓护理

舒缓护理是在常规护理的基础上，患者病情稳定的情况下增加舒缓护理项目。舒缓护理以音乐舒缓护理为主辅以其他缓解患者情绪的手工活动。音乐舒缓以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，使求治者在音乐治疗师的参与下通过专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进身心健康的目的［1］。具体方法如下：

1.每周一次专业音乐治疗师舒缓治疗：治疗时间不超过1小时。准备专用的舒缓护理房间，布置温馨的环境，聘请专业的音乐治疗师，由护理人员和患者一起完成。音乐治疗不只是静态的聆听音乐，它是以个体积极参与音乐的创作及表达为主的活动，这包括了歌唱、乐器弹奏、音乐律动等。虽然音乐治疗师会使用录制好的音乐来进行治疗，但现场演奏来进行治疗的方式仍是音乐治疗师之优选选择。音乐治疗师会引导患者不断地将自身的情绪、情感、心理体验从音乐活动中投射出来，再用丰富的音乐活动释放患者的各种负面情绪、减轻各种心理压力，让音乐的力量激发，促进或保持人们积极向上的良好心理状态。透过音乐与音乐活动，以期帮助个体达到生理、心理、情绪、社交、认知等方面的治疗效果。这一切都需要在一个治疗的环境与关系之下，由合格的音乐治疗师来设计、执行或监督。在团体的音乐治疗中，音乐成为一种信号，召集来自不同阶层的患者，把他们集中在一个安全、温馨的治疗环境里，患者通过参与需要集体协作的音乐治疗活动，借助音乐交流，也能有效提升患者的社会交往中的社会资源整合能力。

2.日常病房舒缓护理：一般选择下午午休之后。在常规医护操作结束后，安排在同一病房的接受舒缓护理的患者集中播放舒缓音乐半小时，每日进行，若有特殊情况可暂停。护理人员每日和患者进行5～10分钟交流，了解患者内心感受和需求及时疏导。鼓励患者，用乐观的情绪感染患者，运用沟通技巧加强与患者的交流，介绍康复的病例鼓舞患者，缓解患者的心理压力，增强战胜疾病的信心。适度组织患者进行手工活动，转移患者不良情绪状态，通过手工活动获取内心的成就感，增强内心的价值感。

三、评价方法

参照世界卫生组织生存质量量表简表制定了晚期肿瘤患者生活质量核心问卷调查评价表。调查表总共包括25个条目，这些条目功能评价指标包括：躯体运动能力、情绪控制能力、事物认知能力、社会活动能力、角色能力。同时对影响患者生活质量的其他不适应症状性指标进行评价，包括：睡眠情况、食欲、便秘情况、呼吸是否受限，并且对整体生活质量进行评价。所有单项得分范围为0至100分之间，功能评价量表得分较高说明患者的功能水平较高，在症状指标上得分较高患者的患病症状较为严重。整体生活质量评分量表得分越高则说明患者的生活质量越好。所有的患者均在住院时，梗阻症状发生后以及采取舒缓护理措施后30天进行调查问卷或访谈，患者在填写调查问卷时，均在统一的指导下完成问卷表的填写，表格的填写无漏项，所有患者在半小时内完成问卷，并收回，进行系统的数据录入。

四、统计学分析

应用SPSS 22.0进行问卷调查表的统计分析，资料的统计用平均数±标准差来进行表示，对患者在进行舒缓护理前后进行方差分析，P＜0.05表示舒缓护理前后差异具有统计学的意义。

结 果

一、患者特征

在326例患者中，60岁（不含60岁）以下150例，60岁及以上患者176例。其中男性199例，女性127例。326例患者中，在梗阻症状发生后较快死亡有28例，有298例患者在梗阻症状发生后参加调查问卷，在梗阻发生后及进行舒缓护理过程中发生死亡的患者有41例，在经过舒缓护理后30天参与问卷调查的有257例患者。

二、结直肠癌合并肠梗阻患者在进行舒缓护理前后功能效果分析

通过分析表1可知结直肠癌合并肠梗阻患者接受舒缓护理后1周及1个月后，躯体运动能力、情绪控制能力和事物认知能力与接受舒缓护理之前比较均有显著的提高，且舒缓护理1周后即出现显著提高（均P＜0.05）。但社会活动能力和角色能力随疾病的加重并未得到改善（表1～2）。

三、结直肠癌合并肠梗阻患者在进行舒缓护理前后不适应症状分析

通过分析表2可知，患者在出现肠梗阻症状后和进行舒缓护理一周后和一个月后，失眠、便秘情况得分在逐渐降低，这些指标得分与进行舒缓护理前相比较差异存在显著性统计学意义（均P＜0.05），说明失眠、便秘症状得到持续改善。缺乏食欲的情况在舒缓护理1周后一过性改善，但之后随病情加重继续恶化。且舒缓护理没有改善呼吸受限的症状（表3～4）。

表1 肠梗阻患者在舒缓护理前及护理后1周功能效果分析

讨 论

20世纪70年代末，医学领域广泛开展了生命（活）质量的研究工作，探索疾病及治疗对生命质量的影响，形成了健康相关生命质量（HRQOL）的范畴。生命质量的评价内容包括：（1）生理状态，它反映个人体能和活动能力的状态，如活动受限，体力下降造成的疲劳感、乏力、虚弱；（2）心理状态，情绪的负向体验如恐惧、焦虑、抑郁、紧张，情绪反应是生命质量测量中最敏感的部分，不仅直接受疾病和治疗措施的影响，患者的生理状态和社会功能状态的变化，也会间接地从情绪反应中表现出来；（3）社会功能状态，许多疾病和治疗都会给患者造成主观或客观上的社交困难，最终会导致社会支持力下降，心理上产生孤独感和无助感。上述情况不利于延长患者的生命长度，会导致患者的生命质量下降。音乐有助于消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑、忧郁、恐怖等不良心理状态，提高应激能力。人本主义心理学家强调整体论，除了表现在重视人格及内在核心特质与次要特质的关联之外，随着人类潜能运动的发展，最近还特别关注在心与身的基本统一上［2］。基于这一点也正是音乐治疗所具有的优势，通过患者参与音乐治疗活动，将患者的心理感受与身体运动有机地结合起来，更利于实现人的心灵与身体的有机完整结合，促进身心的健康发展。音乐治疗活动为人们提供了排除或超越这些限制的有效载体，通过音乐活动，身体障碍患者在乐器演奏，肢体律动等音乐治疗体验过程中恢复其应有的自主感、活力感、尊严感［2］。

表2 肠梗阻患者在舒缓护理前及护理后1个月功能效果分析

表3 肠梗阻患者在舒缓护理前及护理后一周症状变化

表4 肠梗阻患者在舒缓护理前及护理后一个月症状变化

我国舒缓护理的需求大，特别是晚期癌症患者疼痛、疲乏、食欲不振和失眠等不良症状的发生率均在75%以上，上述症状不仅使患者的生活质量严重下降，同时影响对肿瘤的整体治疗。音乐疗法是一种自然、无创伤性疗法［3］，音乐可以对患者生理、心理产生特殊作用，刺激脑垂体分泌并释放内啡肽［4］，在舒缓护理中引入音乐疗法，患者聆听舒缓、优美、愉悦的音乐，能提高大脑皮层的兴奋性，可以改善情绪，激发患者的感情，振奋精神，不良情绪得到释放从而缓解其他不适症状。

本院基于上述理论及实践研究的基础上，通过两年间对326例晚期结直肠癌合并肠梗阻患者采取常规护理的基础上同时给与舒缓音乐护理等措施。实践显示，患者在躯体症状上包括疼痛、腹胀、便秘、恶心、呕吐、疲乏无力等症状得到较好缓解。心理症状包括情绪消沉、失眠、焦虑、恐惧、忧虑等症状得到极大改善，患者能主动与他人沟通，提高了患者的依从性，使他们能积极地配合各项治疗和护理，提高了患者战胜疾病的信心，患者对生活质量自我评价提高。2014年UH Network发表在Lancet的文献也表明肿瘤患者的早期舒缓疗护可以提高患者生存质量和满意度［5］。我国舒缓护理的服务形式较为单一［6］，我们通过探索在舒缓护理中引入音乐疗法、组织患者加入到团体中参加简单的活动等形式，更好地帮助了患者改善不适症状，舒缓不良心理情绪和状态，从而让患者更有生存感、价值感。总之，患者在舒缓护理后整体的生活质量有显著提高。