“五精准一提高”护理模式在腹腔镜低位或超低位直肠癌根治术围术期的临床应用

陈彩玲 郝雪梅 王筱君 张冬梅

目前，腹腔镜直肠癌根治术的各种保肛手术已成为研究的热点和重点［1-3］。但一般需要腹部切口辅助下完成或腹部切口取出肿瘤标本，尚不能达到完全微创。原陆军总医院于2010年首次报道［1］腹腔镜低位直肠癌根治腹部无切口经肛门切除肿瘤套入式吻合保肛术，并于2017年报告腹腔镜低位直肠癌根治腹部无切口经肛切除腹壁造口术［2］，真正达到了腹部无手术切口、无瘢痕的完全微创理念。普通外科对2010至今开展的腹腔镜低位或超低位直肠癌根治术的216例患者［3］，使用针对术后并发症和导管不良事件制定的“五精准一提高”护理模式，获得良好的临床护理效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2010～2017年原陆军总医院普通外科低位或超低位直肠癌根治术共216例患者的临床资料，采用制定“五精准一提高”护理模式（观察组），其中男112例，女104例，年龄34～91岁，平均（58.7±21.1）岁，肿瘤距肛缘2～6 cm。另选取2002～2009年普通外科低位或超低位直肠癌根治术后行常规护理共212例患者（对照组），其中男117例，女95例，年龄31～90岁，平均（57.9±17.3）岁，肿瘤距肛缘2～7 cm。两组术前男女比例、年龄、肿瘤部位、术前肿瘤分期、并发病、手术式基本一致，具有可比性。所有患者及其家属签署知情同意书，本研究报由本院伦理委员会审查并通过。

二、护理模式

建立的“五精准一提高”护理模式，重点强调六巡视四检查一报告制度。六巡视即每天巡视患者6次，分别为早上班后、中午下班前、下午上班后、下午下班前、前夜班和后夜班，四检查即查看患者尿管、腹腔引流管、静脉营养导管、心电监护指标，及时发现问题并报告。常规护理模式是按常规护理规程及要求进行。

1.精准术后吻合口瘘并发症的观察与护理：术后并发肠瘘是常见的术后并发症，一旦发生会造成严重盆腔感染，给患者带来痛苦，早发现、早处理至关重要，做到四观察，即一观察患者的引流管引流出液体的染色、量、性质，二为观察患者的引流管引流袋是否有气体，三为观察患者的白细胞总数是否升高，四为观察体温是否有升高现象，如发现异常引流液，或伴有气体出现时，提示吻合口漏的发生，应及时快速报告医生，及早处理。

2.精准术后早期粘连性肠梗阻的预防、观察与护理：预防早期粘连性肠梗阻措施：耐心地指导患者进行床上和床下活动，制定患者术后早期活动渐进4步活动法，术后第1天床上半坐位10分钟，术后第2天床上半坐位床上活动10分钟，术后第3天床边双腿下垂坐10分钟，术后第4天室内床下活动10分钟，术后第5天病室外床下活动10分钟，使小肠逐渐降入盆腔，形成自然排列，预防小肠突然降入盆腔引起肠梗阻；告知患者肛门排气后可以进食流食，随后逐步过渡到半流质食物和正常饮食；强调少食多餐，并告知饮食注意事项，询问患者的饮食爱好并进行饮食调节。

3.精准术后肺部并发症的预防和护理：提高针对术后卧床患者并发病特点，制定精准特色个体化护理对策，加强术后精准护理对策。专人陪护并协助护士定时翻身、拍背、咳痰2次/日，雾化3次/日。严密观察呼吸次数和血氧饱和度指数等。

4.精准术后心脑血管并发症的预防、观察与护理：针对术前心脏放支架和冠脉搭桥的患者，术后应重点观察心率和血压变化，对脑血栓和脑出血后遗症患者要重点观察神志状况和四肢活动情况。做到四观察一报告，即术后观察患者心脏变化、脑部变化、生命体征变化和心理变化，发现异常及时报告医生。

5.精准术后导管的维护、观察与护理：尿管的观察重点是尿量变化，拔尿管前对患者进行夹闭膀胱功能训练，以训练膀胱功能，同时有前列腺肥大者遵医嘱给予对症治疗，一般需要7～10天，当膀胱收缩功能恢复时再拔出尿管。另外，保持静脉营养导管穿刺点周围皮肤完整，定期局部消毒更换辅料，观察固定导管缝线是否松动、有无移位、局部皮肤有无红肿等。遇有突发寒战、高烧时应及时报告医生，排除导管逆行感染可能，必要时可做尖端培养。

6.一提高：加强腹腔镜直肠癌根治术后护理规范化的培训，定期进行护理质量的培训和考核，制定相应的规章制度和奖罚制度，不断提高围术期护理质量。

三、统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，术后并发症发生率采用百分率表示，统计资料组间结果比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、观察组与对照组术后相关并发症发生率比较

观察组吻合口漏3例（1.4%），行临时结肠造口，3个月后还纳愈合。早期粘连性肠梗阻3例（1.4%），给予胃肠减压、中药等保守治疗梗阻解除；肺部感染7例（3.2%）经对症治疗痊愈；心血管事件13例（6.0%），经对症治疗缓解；脑血管意外3例（1.4%），经及时治疗病情稳定。无围手术期死亡。

对照组吻合口漏9例（4.2%），行临时结肠造口，3个月后还纳愈合；早期粘连性肠梗阻9例（4.2%），给予胃肠减压、中药等保守治疗梗阻解除；肺部感染18例（8.4%）经抗感染对症治疗痊愈；心血管事件21例（9.9%），经对症治疗缓解；脑血管意外7例（3.3%），经及时治疗病情稳定。围手术期死亡1例。

比较观察组与对照组术后的并发症发生率，观察组并发症发生共29例，对照组共64例，两组比较，差异有统计学意义（χ2=17.677，P＜0.001），见表1。

二、观察组与对照组术后导管护理不良事件发生率比较

观察组术后发生不良事件发生率比较明显低于常规护理模式对照组，观察组与对照组比较术后导管护理相关不良事件发生率：尿管逆行感染、尿潴留、拔出尿管排尿障碍事件分别为7例和13例；腹腔引流管脱落、引流异常事件分别为5例和8例；静脉营养导管感染致发烧、脱落事件分别为3例和6例；两组比较差异有统计学意义（χ2=4.055，P=0.044）。见表2。

讨 论

直肠癌发病率呈逐年上升趋势，并已占全身恶性肿瘤第三位，目前手术是唯一治疗直肠癌的有效方法［3］。不管是采用腹腔镜微创手术还是开腹手术，其术后并发症如吻合口瘘、早期粘连性肠梗阻、肺部感染、心脑血管并发症等最为常见，甚至有些严重并发症会威胁患者生命。目前，有些并发症由于临床护理缺乏术后有效预防措施和认真观察，导致发生率较高，严重影响术后患者的快速康复［4］。术后如何预防、观察和降低直肠癌术后并发症是急需解决的问题，为此我们采取积极预防和观察术后病发症的措施，做到早发现、早处理，促进患者术后快速康复。本研究采用五精准一提高的护理模式，就是针对术后常见并发症的预防、观察，早发现、早报告给医生、早期进行处理、促进患者早日康复。

术后吻合口瘘是直肠癌根治术常见的术后并发症，如何及早发现、及早处理至关重要。本观察组有3例吻合口瘘患者，均在术后4～6天由责任护士发现引流管液体变浑浊、粪便样液体引出、引流量逐渐增多、同时引流袋里面有气体，及时报告给经治医生［5-6］。经检查，患者白细胞总数升高、中性粒细胞高达90%以上，体温同时升高38.5度，综合分析确定吻合口瘘，紧急进行预防性结肠造口手术，避免了发生严重腹腔感染所带来的后果。精准的术后吻合口瘘并发症的观察与护理措施使术后吻合口瘘由原来的4.2%下降至1.4%，减轻了患者的痛苦和过多医疗费用的支出。

术后早期小肠粘连性肠梗阻并发症较为常见，若发现不及时、处理不及时也会导致不良后果。本对照组曾有1例36岁患者术后第3天下床活动，大约走了近200米，结果回到床上后出现腹胀、腹痛，6小时后腹胀腹痛加重，紧急行立位腹部平片检查提示小肠梗阻，立即报告医生给予中药治疗后梗阻解除。为此我们制定了术后早期活动渐进4步活动法［7］，及肛门排气后进食注意事项［8-9］。这些措施能有效预防术后早期粘连性肠梗阻的发生，给患者减轻了痛苦。

术后肺部感染常发生在年龄大、体质较弱的患者，一旦发生处理不及时将导致生命危险，在对照组中曾有1例发生这样的情况。当时护士临床护理经验不足、观察不够细致，夜间患者突发血氧饱和度低于70%，未能及时发现并报告医生，导致患者送进ICU再次气管内插管、呼吸机维持呼吸功能，虽经抢救最后痊愈，但延长了患者住院时间，增加了经济费用。观察组的精准肺部护理已形成规范化、制度化，使术后肺部感染等并发症由原来的8.4%下降至3.2%，显示出强化精准术后肺部并发症预防和护理的优越性。

临床在处理术后并发心脑血管事件时极为棘手，通常发生在术前伴有高血压、心脏病、心脏放支架、冠脉搭桥、脑血栓和脑出血后遗症的患者中，尽管术前积极治疗并加以纠正，但麻醉和手术创伤的打击，其术后心脑血管并发症的发生率仍不可小视，一旦发生后果严重。我们对心脑血管患者采取精准的术后并发症的预防、观察与护理措施，两组比较提示观察组心血管事件并发症发生率由原来的9.9%下降至6.0%。脑血管意外由原来的3.3%下降至1.4%。说明强化精准地术后护理使心脑血管并发症都得到显著降低，具有临床护理意义。

表1 观察组与对照组术后护理相关并发症发生率比较（例，%）

表2 观察组与对照组术后导管护理相关不良事件发生率比较（例，%）

术后精准的导管观察与护理，使术后不良事件发生也显著减少，护士及时发现后在第一时间报告给医生，避免了并发症进一步发展。排尿功能障碍可能与术前存在前列腺肥大和前切除低位吻合术中损伤部分盆自主神经等有关。对照组有3例再次留置尿管，给予观察患者尿液的性状和量，保持其导尿管的通畅度，定时夹闭打开尿管夹子，以训练膀胱功能。同时有前列腺肥大者遵医嘱给予对症治疗，一般需要7～10天，当排练膀胱收缩功能恢复时再拔出尿管。静脉导管的维护、观察与护理非常重要，除了防止液体走空外，更重要是预防导管逆行感染，如观察组有1例患者术后12天突发寒战伴高烧39度以上且持续18小时不降，责任护士发现后及时报告给经治医生，经认真全面检查后排除吻合口瘘、腹腔感染和肺部感染，考虑锁骨下静脉导管逆行感染，果断决定拔出静脉导管后，患者高烧逐渐消退，3天后体温降至正常，患者顺利康复。

临床实践证明我们建立的“五精准一提高”护理模式，针对性强、措施可行、预防和观察有效、加速患者术后康复、缩短患者住院时间，在腹腔镜低位或超低位直肠癌围术期的临床应用具有良好的临床护理效果，值得临床推广。