Hook-wire及弹簧圈定位技术在肺磨玻璃样结节术前定位的应用

谢柏胜 杨勇⋆ 崔凤 瞿华 王军 鲁伟

随着低剂量螺旋CT（LDCT）对肺癌的筛查普及，肺小结节的发现率也不断提高［1］。而磨玻璃样结节（GGO）是肺小结节一类非特异性的影像学改变，在高分辨率CT上表现为肺密度轻度增加、呈云雾状密度影，其边界模糊不清，性质难以确定，而且GGO术中定位难度更大。因此，GGO术前定位是胸外科医师亟需解决的问题。本文以本院胸外科GGO患者电视胸腔镜（VATS）术前CT引导下Hook-wire及弹簧圈定位技术的运用作一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2017年12月本院肺小结节患者，依据纳入、排除标准： （1）CT诊断为GGO［包括单纯型磨玻璃样结节（pGGO）、混合型磨玻璃样结节（mGGO）］，直径≤2cm且恶性肿瘤首先考虑者。（2）肺结节位于肺外周1/3。（3）能够耐受手术者。（4）排除器质性功能不全，凝血功能障碍者。共纳入35例GGO患者，其中男8例，女27例，平均年龄（55.7±11.3）岁；病变位于右上肺15例，右中肺4例，右下肺3例，左上肺8例，左下肺5例；pGGO 15例，mGGO 20例。入院将穿刺定位的GGO患者，按照早期完成的Hook-wire定位，后期开展的弹簧圈定位。所有患者在术前1h完成CT引导下Hook-wire或弹簧圈定位。定位成功后均行VATS肺切除术。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 定位及手术方法 依据术前影像学检查结果选择合适的体位，并行胸部CT薄层扫描（Somatom Emotion 16排螺旋CT，2mm，120KV）测量结节与胸壁的距离，确定穿刺部位、进针层面、进针路径。常规行消毒、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉后穿入21号长针定位于距离结节5mm的正常肺组织，再次CT扫描确定长针针尖位于肺结节附近。通过穿刺针置入Cook栓塞弹簧圈标记定位，撤出长针。Hook-wire定位则同法，将穿刺针套针穿过胸壁软组织置入SPN附近肺组织，重复CT扫描确认针套位置合适，释放Hook-wire。随即复查CT，确认弹簧圈或Hook-wire位置，确定是否有气胸、血胸等并发症，观察患者有无明显的不适。均留取影像片供VATS肺楔形切除手术中使用，送患者入手术室。所有患者麻醉成功后，行双腔管气管插管，取健侧侧卧位，常规消毒铺巾。术中单肺通气，于第8肋腋中线、第4或第5肋腋前线、第5或6肋间肩脚下角线分别作胸腔镜孔、主操作口、辅助操作孔，首先探查整个胸腔，查找穿刺定位针孔后，用卵圆钳抓持后用手指探查，触及结节位置后用切割闭合器楔形切除，送冷冻病理检查，如为术中快速冷冻提示良性结节如错构瘤、癌前病变者手术结束，若提示为肺恶性肿瘤则继续完成标准的肺叶切除+淋巴结清扫术。若手指无法确定者用术中透视或B超定位弹簧圈具体位置，然后使用切割闭合器楔形切除结节。

1.3 资料收集 （1）CT引导下肺穿刺定位操作时间：第一次CT扫描至最后一次CT扫描时间。（2）扫描次数：在肺穿刺定位操作过程中CT共扫描的次数。（3）并发症：穿刺过程中是否存在血胸、胸腔大出血、脱落等。（4）手术时间：从切开皮肤至标本离体的手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例GGO患者，全部成功定位。其中穿刺操作时间、CT扫描次数、并发症及手术时间结果见表2。Hook-wire组定位并发症发生包括：气胸2例（11.7%）、血胸0例（0%）、肺内血肿2例（11.7%）、脱落0例（0%）。弹簧圈组定位并发症发生率：气胸4例（22.2%）、血胸0例（0%）、肺内血肿2例（22.2%）、定位困难3例（16.7%）。其中病灶均距胸膜最短距离＞15mm，气胸2例，定位困难3例。Hook-wire与弹簧圈定位操作时间、扫描次数、并发症发生率及手术时间比较差异具有统计学意义（见表2）。GGO患者恶性23例［不典型腺瘤样增生（AAH）3例、原位腺癌（AIS）15例、微浸润性腺癌（MIA）1例、腺癌4例］，占65.7%，良性12例（结核1例、碳末8例、血吸虫卵1例、错构瘤1例，炎症1例），占34.3%。

表2 穿刺定位情况与并发症的比较（）

表2 穿刺定位情况与并发症的比较（）

Hook-wire 弹簧圈 P值结节距胸膜（cm） 1.38±0.50 1.2±0.58 0.67操作时间（min） 17.1±5.3 22.8±7.6 0.014扫描次数（次） 4.1±0.7 5.6±1.04 0.00并发症（n） 4 9 0.00手术时间（min） 24.3±7.7 30.8±5.8 0.008

3 讨论

随着体检的普及和影像技术的发展，直径≤2cm的GGO检出率逐年增多，但缺乏特异性影像学特征，造成了定性困难，并且给患者带来了一定的心理负担［2-3］。以GGO为主要影像学表现的IA期肺癌患者经过早发现、早诊断、早治疗后，其中5年生存期可达＞90%，意味肺癌早期手术可得到根治［4-6］。按国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）对肺腺癌进行的新的病理分类，GGO可以为浸润前病变包括不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS），浸润性病变包括微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IAC）。两者之间预后存在较大的差异［7-9］。而浸润前期病变典型表现是pGGO，随着病灶内实体成分增加表现为浸润性病变，实性结节中大部分为腺癌［10-12］。在作者前期的研究中发现病灶以GGO为主的影像学特征实体成分比例与病理学类型密切相关。随着病灶大小和实体成分增加，肿瘤的侵袭性有增强趋势［10］。本研究结果中良性病变率占34.3%，恶性病变率占65.7%，其中AAH占13.0%，AIS占65.2%。文献统计GGO中以良性病变为主，占50%～70%，恶性占30%～50%［13-14］。值得一提的是本次研究阳性率增加依赖于低剂量高分辨率CT及三维重建技术能更清楚病灶与气管、血管之间的关系。

病理学检测是明确诊断的金标准，但是CT引导下肺穿刺活检在面积小的病灶上难以获取足够的标本。而且IASLC/ATS/ERS指出［9］微小的穿刺组织标本诊断AIS和MIA，若微小穿刺标本表现为非侵袭型，则需描述为鳞屑状生长。随着临床对VATS深入研究，VATS肺切除术运用广泛，VATS既可作为诊断获取标本的主要方法，为明确诊断提供了微创、有效的措施，也是治疗GGO的主要手段，并且达到“治疗一体化”的目的。在常规检查的基础上，应根据每例患者的具体特点，针对性地精准诊断与评估、把握手术适应症，选择合适个性化治疗方案，减少术后并发症风险。

以GGO为表现的肺恶性肿瘤，难以通过术中手指定位达到精确切除。因此，术前精确定位越来越受研究者的重视。对于GGO术前精准定位现主要有CT三维重建、CT引导下hook-wire或弹簧圈定位、亚甲蓝染色、生物胶注射等方法，主要致力于精准切除，减少中转开胸或肺叶切除术带来的创伤。Hook-wire定位的优点在于定位安全、有效，定位后较深位置的病灶易行楔形切除，减少中转开胸、扩大切除等发生率［2，15］。同时，选择较深病灶，尽量保证定位针与壁层胸膜垂直不但可减少hook-wire定位针脱落移位，还能减少手术带来的困难，可减少正常肺组织被切除。病灶距离壁层胸膜越近，无论定位前咳嗽、呼吸，单肺通气肺的牵拉均增加了Hook-wire脱落的可能性。

本研究中，Hook-wire定位并发症包括：气胸2例、渗出2例。弹簧圈定位并发症包括：气胸4例、渗出2例、定位困难3例。Hook-wire定位无论在穿刺定位时间、扫描次数、手术时间均优于弹簧圈定位。而结节距胸膜最短距离两者之间无明显差异。而且术中3例弹簧圈定位后仍无法快速明确位置，主要因为距胸膜最短距离＞15mm。

对于肺结节穿刺定位的方法适应症并无统一标准，现主要是依据结节类型与距胸膜距离综合判断，作者认为：（1）GGO＜20mm，病灶距离脏层胸膜＞10mm，可使用hook-wire定位，以减少定位针的脱落。（2）当病灶距离脏层胸膜较短，使用弹簧圈可增加病灶一次性切除率。（3）建议放射科医师与胸外科医师联合制定穿刺定位的进针方向，这主要是放射科医师缺乏手术经验近而无法理解切割闭合器使用过程中与穿刺定位针的角度，不易明确穿刺深度。

综上所述，在精准化诊疗的时代，精准定位与切除相辅相成。以GGO为影像学表现的早期肺癌予以亚肺叶切除，其预后可达到与肺叶切除术同样的治疗效果，5年生存率可达 100%［6，13］。而术前 hook-wire与弹簧圈定位方法可依据结节类型与距壁层胸膜最近距离决定，合理的选择定位方式可减少定位并发症发生率，并能减少手术创伤，促使患者快速康复。