腹腔镜与剖腹行肝切除术围手术期实验室指标和并发症比较

徐小盛 林加宝 张霄鹏

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，具有发病率高、进展快及病死率高等特点［1］。目前，临床上主要采取手术、放疗及药物治疗等方式治疗肝癌，在肝癌早期，通常采取手术切除的方式进行治疗［2］。传统的剖腹行肝切除术创伤性大，且对机体免疫功能损害较大［3］。从解剖角度看，肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，且全身大部分血液均从肝脏通过，故腹腔镜下肝门阻断较为困难，导致腹腔镜行肝切除术的发展较为缓慢，但也有研究表明，肝癌患者行腹腔镜肝切除术创伤小，术中出血量少，且患者术后恢复快［4-5］。因此，本研究回顾性比较分析本院肝癌患者行腹腔镜肝切除术和剖腹肝切除术的临床资料，旨在探究腹腔镜肝切除术的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月至2017年11月于本院肝胆外科62例行肝切除术患者的临床资料，其中行腹腔镜肝切除术32例（腹腔镜组），行剖腹肝切除术38例（剖腹组）。行腹腔镜肝切除要求肿瘤位于半肝范围内，病变大小不影响第一和第二肝门的解剖，良性病变≤15cm，恶性病变≤10cm。病变部位已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，有上腹部手术史，肝脏病变过大，影响第一肝门和第二肝门暴露和分离均选传统剖腹手术。腹腔镜组中男18例，女14例；年龄 31～69岁，平均（45.63±11.86）岁；原发性肝癌 16例，肝内胆管结石8例，胆管癌4例，肝血管瘤4例；肿瘤直径2.8～9.7cm，平均（4.52±1.08）cm；肝切除方式：肝左外叶Ⅱ、Ⅲ切除17例，肝左外叶Ⅲ、Ⅳ切除4例；肝左外叶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ切除9例，左半肝Ⅳa、Ⅳb切除2例。剖腹组中男22例，女16例；年龄30～70岁，平均（46.28±12.03）岁；原发性肝癌19例，肝内胆管结石9例，胆管癌6例，肝血管瘤4例；肿瘤直径2.5～10.2cm，平均（4.47±1.15）cm；肝切除方式：肝左外叶Ⅱ、Ⅲ切除19例，肝左外叶Ⅲ、Ⅳ切除5例；肝左外叶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ切除11例，左半肝Ⅳa、Ⅳb切除3例。两组患者的一般性资料差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者术前均禁食8h，麻醉方式均采取全身麻醉气管插管。腹腔镜肝切除术：患者行头高脚低位，取脐下缘穿刺孔为主观察孔，建立二氧化碳气腹，压力维持在12～16mmHg（1mmHg=0.133KPa）之间。另取3～4孔，具体取孔位置取决于病灶部位，腹腔镜入腹。术中先观察全腹，判断是否发生粘连，仔细观察肿瘤部位及大小并采用超声刀切断左半肝或右半肝肝周韧带，使病灶部位充分暴露。距病灶周围1～2cm处标记切除线，然后用超声刀切除病变组织。用生理盐水冲洗肝脏断面及腹腔，止血后在肝脏断面下留置腹腔引流管，排除腹腔内气体，最后缝合穿刺孔。剖腹肝切除手术：采取传统的肝切除手术，手术中充分游离左半肝或右半肝肝周韧带，使病灶部位充分暴露，在病灶周围1～2cm处标记切除线，后用电刀切除病灶部位，最后止血、置腹腔引流管、缝合。

1.3 观察指标 比较两组患者术中情况，包括手术时间和术中出血量；比较两组患者手术前后肝功能［包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及总胆红素（TBIL）］变化及应激反应［所有患者于术前一天及术后第一天抽血检查肝功能及C反应蛋白（CRP）］；比较两组患者术后恢复情况，包括进食时间、排气时间及住院时间；比较两组患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件包。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后两组患者肝功能变化及应激反应比较采用配对t检验比较分析。两组患者术后并发症发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后指标比较 腹腔镜组手术时间、进食时间、排气时间及住院时间明显短于剖腹组（P＜0.05），术中出血量也明显少于剖腹组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较（）

表1 两组患者术中及术后情况比较（）

住院时间（d）腹腔镜组 32 124.76±29.94 116.43±30.27 36.52±8.76 1.45±0.38 6.27±1.44剖腹组 38 163.84±40.96 213.57±57.66 71.48±17.87 3.19±0.86 16.94±4.07 t值 4.481 8.580 10.085 10.598 14.092 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）进食时间（d）排气时间（d）

2.2 两组患者手术前后肝功能变化及应激反应比较 两组患者术后血清ALT、AST、TBIL及CRP水平均明显上升，腹腔镜组血清ALT、AST、TBIL及CRP水平上升均低于剖腹组（P＜0.05），见表2。

表2 两组者手术前后肝功能变化及应激反应比较（）

表2 两组者手术前后肝功能变化及应激反应比较（）

注：与同组内手术前1d比较，*P＜0.05

指标 术前1d 术后1d腹腔镜组(n=32)剖腹组(n=38) t值 P值 腹腔镜组(n=32) 剖腹组(n=38) t值 P值ALT(U/L) 45.78±12.36 46.35±12.05 0.195 0.846 117.93±29.48* 314.28±75.42*13.850 0.000 AST(U/L) 46.28±11.57 47.33±12.30 0.366 0.716 67.86±16.97* 132.48±33.12* 9.981 0.000 TBIL(umol/L) 9.68±2.24 10.25±2.46 0.318 0.318 21.79±6.10* 27.45±7.41* 3.447 0.001 CRP(μg/L) 1.14±0.29 1.28±0.35 1.800 0.076 7.18±1.93* 11.24±3.13* 6.383 0.000

2.3 两组患者术后并发症情况比较 腹腔镜组术后出现胆漏1例，切口感染1例，胸水1例，并发症发生率为9.38%；剖腹组术后出现胆漏2例，切口感染2例，胸水2例，脂肪液化5例，并发症发生率为28.95%。腹腔镜组术后并发症发生率明显低于剖腹组，但差异不具有统计学意义（χ2=3.025，P=0.082）。

3 讨论

腹腔镜微创技术已广泛应用于临床，具有创伤小、手术时间短及术后恢复快等优点［6-7］。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，全身大部分血液均从肝脏通过，术中腹腔镜下分离肝门时容易引发大出血，从而提高了手术风险［8］。但已有较多研究报道，腹腔镜行肝切除术效果好，术后恢复快、术后并发症少［9-11］。因此，本研究结果显示，腹腔镜组手术时间、进食时间、排气时间及住院时间明显短于剖腹组（P＜0.05），术中出血量也明显少于剖腹组（P＜0.05）。腹腔镜组术后并发症发生率为9.38%；剖腹组术后并发症发生率为28.95%，腹腔镜组术后并发症发生率明显低于剖腹组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜行肝切除术效果更好，切口小，缝合时间短，能缩短手术时间和患者住院时间，减轻患者经济负担，且术后并发症发生率低，安全性更高。两组患者术后并发症差异不具有统计学意义（P＞0.05），可能是由于研究例数过少，有待后期进一步探究。

应激反应是指机体在受到内外环境刺激时所出现的非特异性全身反应，手术创伤为常见的应激原，腹腔镜与剖腹术后机体会出现应激反应［12］。研究表明，腹腔镜与剖腹术后还会引起机体肝功能异常［13］。因此，本研究还探究了腹腔镜与剖腹行肝切除术后对患者肝功能及应激反应的影响。结果显示，术后1d两组患者血清ALT、AST、TBIL及CRP水平均明显上升，腹腔镜组血清ALT、AST、TBIL及CRP水平上升均低于剖腹组（P＜0.05）。王学文等［14］研究发现，腹腔镜与剖腹术后，两组患者ALT及AST均明显上升，但腹腔镜组上升幅度明显低于剖腹组（P＜0.05），腹腔镜术后对患者肝脏损伤轻于剖腹组；胡海等［15］研究发现，术后1d，腹腔镜与剖腹术组患者CRP相比于术前，均显著升高，但腹腔镜组上升幅度明显低于剖腹组（P＜0.05），腹腔镜术后患者机体的应激反应小于剖腹组，与本研究结果一致。说明与剖腹行肝切除术后比较，腹腔镜术后引起的机体应激反应较轻，对肝功能造成的损害较小。

综上所述，采用腹腔镜行肝切除术的效果更好，术后恢复快，对机体的应激反应及肝功能损伤小，且术后并发症较少，具有明显的优势。