CT引导下细孔钻颅引流术与小骨窗血肿清除术治疗高龄高血压脑出血疗效观察

于烽 韩瑞璋⋆

高血压脑出血是指伴有明确的高血压病史患者出现的自发性脑出血，具有较高的发生率及致残率、致死率，是临床上严重高血压并发症之一［1-2］。临床治疗脑出血主要采用保守治疗、手术治疗，传统大骨瓣开颅血肿清除术能从一定程度上改善脑出血，但对机体脑组织损伤大，术中出血量较多，患者预后效果不理想［3］；针对中等出血量，采用钻颅引流术、立体定向手术、小骨窗血肿清除术及神经内镜手术等方式均可达到清除血肿、减少压力作用。小骨窗血肿清除术配合显微镜操作，能将血肿彻底清除，并于直视条件下止血，但术中需全身麻醉（简称全麻），易损害脑组织。微创细孔钻颅引流术具有手术时间短、创伤小及术中无需全麻等优势，术中基本无失血情况，利于术后机体恢复。本研究采用微创细孔钻颅引流术、小骨窗血肿清除术治疗高龄高血压脑出血，对两者治疗效果进行进一步分析。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2015年1月至2017年10月收治的120例高龄高血压脑出血患者为研究对象。将所有患者按随机数表法分为实验组和对照组，各组各60例。对照组中男33例，女27例；年龄70～85岁，平均（77.8±4.4）岁；高血压病程6～20年，平均（14.6±3.2）年；出血部位：31例左侧基底节出血，29例右侧基底节出血；GCS评分≥12分3例，8分≤GCS评分≤11分57例。实验组中男32例，女28例；年龄70～85岁，平均（77.3±5.2）岁；高血压病程7～22年，平均（14.2±3.5）年；出血部位：33例左侧基底节出血，27例右侧基底节出血；GCS评分≥12分4例，8分≤GCS评分≤11分56例。两组患者在性别、年龄、高血压病程、出血部位、GCS评分等一般资料比较，具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：（1）所有患者在入院治疗时均经临床检查确诊，符合第四次全国脑血管病学术会议制定的相关诊断标准［4］。（2）高血压病史明确者。（3）通过头部CT检查显示为基底节区域脑出血，出血量30～60ml，且格拉斯哥昏迷评分［5］（GCS）≥8分者。（4）对本研究均知情，并签署知情同意书者。排除标准：（1）外伤及其他脑内病变等引发的脑出血者。（2）有脑疝症状者。（3）伴有肿瘤、颅内出血及梗死等病史者。（4）伴有全身性疾病、重要脏器疾病、凝血功能障碍及手术禁忌症等者。（5）经影像学证实存在脑血管畸形、烟雾病和脑血管淀粉样变性等其他颅内血管性疾病者。

1.2 手术方法 （1）实验组：采用微创细孔钻颅引流术治疗，钻孔部位为颞部，血管穿刺方向均与出血灶的长轴相垂直，或与出血灶矢状面垂直。根据术前CT图像进行血肿定位，选取穿刺路径。采取仰卧位行局部麻醉，将头皮开一小口后维持钻头稳定；调整钻头长度至2.0～2.5cm，钻头应指向血肿中心点方向，钻透颅骨后最大程度借助惯性将硬脑膜1次性穿破。选用12号或14号硅胶管进行血肿腔引流，按照术前定位，缓慢将带穿刺针引流管推至血管中心位置，待有暗红色液体流出，则提示进至血肿腔，继续推管至预计深度，将穿刺针拔出，用空注射器抽吸血肿，控制抽吸速度，抽吸量在总体积内约占30%～40%，将少量无菌生理盐水缓慢注入进行血肿腔冲洗；将引流管固定在穿刺点附近头皮，安装好三通管、无菌引流装置。手术前后给予患者适量抗生素治疗，术后次日通过三通管将2万单位尿激酶注入血肿腔，闭管30min后打开；钻孔处定时换药，用无菌敷贴覆盖，保证清洁干燥；经颅脑CT复查，血肿基本消失，侧脑室无显著积血，闭管后颅内压无明显升高，将引流管拔出。见图1、2。（2）对照组：采用小骨窗血肿清除术治疗，采取仰卧位，头向对侧偏，行气管插管，并全身麻醉；体表准确标记外侧裂位置，做平行于外侧裂直切口4.0cm，将头皮与颞肌全层切开，运用乳突牵开器实施切口扩张；颅骨钻孔，扩大骨窗直径至2.5～3.5cm。将硬脑膜呈“十”字剪开，行双极电凝止血，并将硬膜悬吊；使颞上、中回充分暴露，按照CT检查显示血肿最大层面，在非功能性血管区用穿刺针对血肿腔进行穿刺，避开重要血管与功能区，明确血肿并减压，后顺着穿刺点周围将颞叶皮层切开1.0～1.5cm，垂直进入将皮层切口轻柔牵开。用吸引器缓慢将部分脑组织吸除，便于进入血肿腔。于血凝块表面放置吸引器使其贴附，尽量将血肿吸除，可适当调节吸引力，避免再出血。血凝块清除后，将少数灰白色脑组织流出作为标准；活动性出血，可行双极电凝止血；脑表面出现渗血，可填充明胶海绵进行压迫止血，清除血肿后将无菌纱布贴敷在创面进行止血。用无菌生理盐水冲洗血肿腔，将硬脑膜缝合，并逐层关颅，术腔内置入引流管。若血肿清除彻底，未发生再出血，术后1～2d可将引流管拔出；如未彻底清除血肿，再出血，注入适量尿激酶，CT复查提示血肿基本消失，可将引流管拔出。见图3、4。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、血肿清除率、并发症发生率、神经功能恢复效果。（1）术后行动态CT复查，观察残留血肿量，计算血肿清除率，血肿清除率用手术前后血肿体积差的比值表示。（2）并发症：包括肺部感染、再出血、电解质紊乱、颅内感染、消化道出血。（3）预后及神经功能：比较两组患者随访期间的死亡率，术后3个月采用SSS量表对患者神经功能恢复效果进行评定，包括意识及语言、眼球运动、面瘫、定向力、手肌力、步行能力、上肢肌力、下肢肌力9项内容，总分62分，得分越高患者神经功能缺损程度越低［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术前CT

图2 术后第5天的CT

图3 术前CT

图4 术后第5d的CT

2 结果

2.1 两组临床指标比较 见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

组别 手术时间（min） 术后1d血肿清除率（%） 拔管时血肿清除率（%）实验组（n=60） 10.5±4.1 57.2±6.1 92.7±5.7对照组（n=60） 66.6±16.9 84.7±4.8 93.4±2.6 t值 33.928 166.689 1.801 P值 0.000 0.000 0.077

2.2 术后两组并发症发生率比较 见表2。

表2 术后两组并发症发生率比较［n（%）］

2.3 预后及神经功能评价 在术后随访3月内，两组均未出现死亡病例。两组手术前后神经功能SSS评分比较见表3。

表3 两组手术前后神经功能SSS评分比较［分，（）］

表3 两组手术前后神经功能SSS评分比较［分，（）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 术前 术后3个月 t值 P值实验组（n=60） 12.7±4.7 38.96±8.73* 17.793 0.000对照组（n=60） 12.6±5.3 30.24±5.27 10.464 0.000

3 讨论

本研究结果显示，对照组术后1d血肿清除率高于实验组，但对照组手术时间高于实验组，且两组患者拔管时血肿清除率比较无明显差异；提示采用微创细孔钻颅引流术治疗能有效清除血肿，减少手术时间，减轻机体损伤。同时对照组术后肺部感染、电解质紊乱、消化道出血等并发症发生风险高于实验组，术后神经功能恢复效果差于实验组。说明采用微创细孔钻颅引流术能降低术后感染等并发症发生风险，促进患者神经功能恢复。分析原因可能为微创细孔钻颅术选取额部头皮较薄位置进行穿刺，能预防较厚肌肉层影响钻孔，避免额部引流管受压，保证钻孔安全性，增强引流效果。患者术后出现肺部感染可能与颅内压升高诱发肺水肿、脑出血后出现应激性血糖增高、合并慢性肺部疾病等因素有关。电解质紊乱可能与机体代谢调节功能减弱，开颅手术刺激大，全麻术后机体恢复较慢，术后药物治疗等因素有关。但本研究存在一定局限性，如观察时间不足、未对患者术后远期疗效进行观察，后期可通过增加样本量、延长观察时间进行深入性研究，为临床治疗提供新选择。

综上所述，给予高龄高血压脑出血患者微创细孔钻颅引流术、小骨窗血肿清除术治疗均能有效清除血肿，促进患者康复；但微创细孔钻颅引流术手术时间短，术后并发症发生风险低，利于患者术后神经功能恢复，是临床脑外科未来发展方向，易被患者及医生接受，可作为高龄高血压脑出血患者治疗首选。