自体动静脉内瘘成形术中三种不同血管缝合方式的临床研究

欧阳彬 张海峰 潘宁丰

[摘要] 目的 观察自体动静脉内瘘成形术中连续缝合法、连续-间断缝合法与间断缝合法三種不同血管缝合方式的临床效果，以期进一步提高动静脉内瘘手术成功率。 方法 选取南京市中心医院外科2015月9月～2017年5月行自体动静脉内瘘成形术患者98例，按照简单随机分组法将其分为三组，在相同手术条件下分别行连续缝合（32例）、连续-间断缝合（33例）、间断缝合（33例）。比较三组患者的一次性吻合成功率和术后24 h、3个月、6个月瘘管通畅率，以及术后1、3、6个月的吻合口直径及内瘘血流量变化，并对相关数据做统计学处理。 结果 三组患者的一次性吻合成功率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。连续-间断缝合组一次性吻合成功率高于连续缝合组的一次性吻合成功率与间断缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后3、6个月的瘘管通畅率连续-间断缝合组均高于连续缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后24 h、3个月、6个月的瘘管通畅率间断缝合组患者均高于连续缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；三组患者的瘘管通畅率总体比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。术后1、3、6个月的吻合口直径连续-间断缝合组和间断缝合组均长于连续缝合组（P < 0.01）；术后1、6个月的吻合口直径间断缝合组患者均长于连续-间断缝合组（P < 0.05）；三组患者的吻合口直径总体比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。术后1、3、6个月的内瘘血流量连续-间断缝合组均高于连续缝合组（P < 0.05）；术后1、6个月的内瘘血流量间断缝合组均高于连续-间断缝合组和连续组内瘘血流量（P < 0.05）；术后1、3、6个月三组间的动静脉内瘘血流量比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 连续-间断缝合法将连续缝合法和间断缝合法相结合，兼有两者的优点，是一种良好的动静脉内瘘血管吻合技术。

[关键词] 动静脉内瘘；缝合方式；连续缝合；间断缝合；连续-间断缝合

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0083-05

[Abstract] Objective To improve the success rate of arteriovenous fistula operation by studying the clinical effect of three different vascular suturation techniques： continuous suture，continuous-discontinuous suture and discontinuous suture. Methods A total of 98 patients that underwent autogenous arteriovenous fistula operation in Nanjing Central Hospital from September 2015 to May 2017 were selected. In the same operation condition， they were randomly divided into three groups according to different vascular suturation technique： continuous suture group （32 cases）， continuous-discontinuous suture group （33 cases） and discontinuous suture group （33 cases）. Then， the one-time success rate of operation， the fistula patency rate postoperative 24 hours， 3 months， 6 months， the diameter of anatomosis and the blood flow change of fistula postoperative 1 month， 3 months， 6 months were compared among the three groups， and statistical analysis was made to analyze the data. Results The one-time success rate of operation among the three groups had statistically significant difference （P < 0.05）. The one-time success rate of continuous-discontinuous suture group was higher than those of continuous suture group and discontinuous suture group that had statistically significant differences （P < 0.05）. The fistula patency rate in the continuous-discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 3 months and 6 months （P < 0.05）. The fistula patency rate in the discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 24 hours， 3 months and 6 months （P < 0.05）. The fistula patency rate had difference among the three groups （P < 0.05）. The diameter of anatomosis in the continuous-discontinuous suture group and discontinuous suture group were longer than the continuous suture group postoperative 1， 3 and 6 months （P < 0.01）； the diameter of anatomosis in the discontinuous suture group was longer than the continuous-discontinuous suture group postoperative 1 month and 6 months （P < 0.05）； the diameter of anatomosis among the three groups had high statistically significant difference （P < 0.01）. The blood flow of fistula in the continuous-discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 1， 3 and 6 months （P < 0.05）； the blood flow of fistula in discontinuous suture group was higher than the other two groups postoperative 1 month and 6 months （P < 0.05）； the blood flow of fistula among the three groups postoperative 1， 3， 6 months had statistically significant difference （P < 0.01）. Conclusion The continuous-discontinuous suture is a good suturation manner that combines the advantages of continuous suture and discontinuous suture， and it is a good technique for vascular anastomosis in internal arteriovenous fistula.

[Key words] Internal Arteriovenous fistula； Suturation manner； Continuous suture； Discontinuous suture； Continuous-discontinuous suture

隨着尿毒症患者的日益增加以及肾移植手术肾源的匮乏，越来越多的尿毒症患者需长期血透以维持生命。自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者使用最广泛的永久性血管通路。2006年K-DOQI指南明确提出，动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择，其中腕部桡动脉、头静脉吻合内瘘的应用最为广泛[1]。血液透析的尿毒症患者良好血管通路的建立和维持是保证血液透析顺利进行的首要条件，对透析效果和患者长期存活有重要影响[2]。一条理想的血管通路应能为血液透析提供足够的血流量，保证透析程序的完成，同时应具备有足够长的使用时间和尽可能少的并发症[3]。因此，建立动静脉内瘘是目前极其重要且亟需发展的技术[4]。如何建立一条有效的血管通路，能否在原有动静脉吻合术的基础上采用更好、更快、并发症更少的造瘘方法，一直是手术医师关注的问题。

本研究对自体动静脉内瘘成形术中采用连续缝合法、连续-间断缝合法与间断缝合法三种不同血管缝合方式的临床效果进行了比较，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京市中心医院外科2015年9月～2017年5月自体动静脉内瘘成形术患者98例（均签署知情同意书），其中男37例，女61例；平均年龄（57.0±4.1）岁。纳入标准：①首次行前臂动静脉内瘘成型术；②心功能正常；③意识清楚，能够配合治疗。排除标准：①前臂血管畸形；②血糖水平较高；③意识不清，不能配合治疗；④严重的心脏功能不全；⑤手臂水肿明显。按照简单随机分组法将其分为三组，在相同条件下分别行连续缝合（32例）、连续-间断缝合（33例）、间断缝合（33例）。手术由同一名普外科医师实施。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。三组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、尿素氮（BUN）等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 术前检查

所有患者术前均常规使用B超对双侧手臂动、静脉的血流量、血管直径和血流走向等进行客观评价。

1.3 手术方法

自体动静脉内瘘成形术中，前臂腕部头静脉-桡动脉内瘘最为常用，又名标准内瘘。其中，腕部标准内瘘的应用最为广泛，在血管条件良好的病例中，鼻咽窝部位内瘘值得提倡[5]。前臂动静脉直接吻合法建立内瘘术[6]又分为端端吻合术、端侧吻合术、侧侧吻合术，本研究首选端侧吻合术，这一术式保持了桡动脉的连续性，即使出现内瘘阻塞，也不会导致动脉内血栓形成，不影响以后重新造瘘[7]。

1.3.1 连续缝合组 患者取平卧位，手术区常规消毒、铺巾，以2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司，批号：H12021000）局部麻醉，按术前确定的手术部位，行一长1.5～2.5 cm的纵形切口，分离头静脉和桡动脉，头静脉远端结扎，与桡动脉近端侧吻合。头静脉近端用肝素[赛诺菲安万特（中国）投资有限公司，批号：H20090251]生理盐水5 mL冲洗扩张，稍修整断端后，以7-0无损伤血管吻合线，两点固定法，连续全层外翻缝合。

1.3.2 连续-间断缝合组 前期手术步骤同“1.3.1”，以7-0无损伤血管吻合线，两点固定法，底层血管采用连续全层外翻缝合，上层血管采用间断全层缝合。

1.3.3 间断缝合组 前期手术步骤同“1.3.1”，以7-0无损伤血管吻合线，两点固定法，间断全层缝合。

1.4 术后注意事项

①术后包扎伤口不宜过紧，以免压迫吻合口形成血栓。②术后第2、3天换药，避免伤口渗出浸湿纱布，干燥后变硬压迫伤口。③抬高手臂，握手锻炼，或辅助血管带间断加压促进吻合口扩张[8]。④术后经常用彩超检测吻合口直径及血流量，监测内瘘质量。⑤局部理疗也可促进伤口愈合和血流通畅[9]。

1.5 观察指标

①手术的一次性吻合成功率；②术后24 h、3个月、6个月瘘管通畅率（由同一名医师随访观察）：血流通畅、能听到血管震颤音，表示内瘘通畅，手术成功；③术后1、3、6个月的吻合口直径（使用B超监测，由同一名超声科医师完成），每组取其平均值；④术后1、3、6个月的内瘘血流量（使用B超监测，由同一名超声科医师完成），每组取其平均值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准（x±s）表示，整体比较行方差分析，组间比较行t检验，计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动静脉内瘘一次性吻合成功率比较

连续缝合组、连续-间断缝合组、间断缝合组一次性吻合成功率分别为81.3%（26/32）、90.9%（30/33）、81.8%（27/33），三组患者的一次性吻合成功率比较，差异有统计学意义（χ2 = 10.56，P < 0.05）。连续-间断缝合组一次性吻合成功率高于连续缝合组和间断缝合组，差异均有统计学意义（χ2 = 9.79、9.02，P < 0.05）。

2.2 动静脉内瘘瘘管通畅率比较

术后3、6个月的瘘管通畅率连续-间断缝合组均高于连续缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后24 h、3个月、6个月的瘘管通畅率间断缝合组均高于连续缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；三组患者的瘘管通畅率总体比较，差异有统计学意义（χ2 = 6.107、6.023、6.829，P = 0.049、0.049、0.033）。见表2。

2.3 动静脉内瘘吻合口直径比较

术后1、3、6个月的吻合口直径连续-间断缝合组和间断缝合组均长于连续缝合组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；术后1、6个月的吻合口直径间断缝合组均长于连续-间断缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；三组患者的吻合口直径总体比较，差异有高度统计学意义（F = 800.90、956.60、738.60，P = 0.00、0.00、0.00）。见表3。

2.4 动静脉内瘘血流量比较

术后1、3、6个月的内瘘血流量连续-间断缝合组均高于连续缝合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后1、6个月的内瘘血流量间断缝合组均高于连续-间断缝合组和连续组在术后1、6个月的内瘘血流量，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后1、3、6个月三组间的动静脉内瘘血流量比较，差异有高度统计学意义（F = 869.40、881.30、1447.80，P = 0.00、0.00、0.00）。

3 讨论

1966年，Brescia等[10]首先报道应用桡、头动静脉内瘘进行慢性血液透析治疗。从此以后，动静脉内瘘给无数尿毒症患者提供了方便、安全、长久的透析通路。它可以反复穿刺，远期开放率高，再循环率低，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，相对其他血管通路并发症少[11]。1997年NKF/DOQI血管通路工作组建议尽量用自身动静脉建立内瘘以提高患者的生活质量和生存率[12-13]。目前，自体动静脉内瘘依然是美国肾脏基金会（NKF）、DOPS等国际指南委员会推荐用于血透的首选血管通路，由此可见，建立动静脉内瘘是极其重要且急需发展的技术[14]。

徐元恺等[15]指出，吻合口动脉端狭窄会导致自体动静脉内瘘成熟时间过长，并可能短期内即发生内瘘功能不良，手术缝合失误可能是导致该类狭窄的原因。由此可见，手术缝合方式是影响动静脉内瘘手术成功的主要因素之一。自体动静脉内瘘成形术中，传统的血管缝合方式主要有两种：连续缝合法和间断缝合法。此前，针对血管缝合方式的研究也主要集中在这两种方法上。有研究提出，间断缝合术优于连续动静脉吻合术，应作为动静脉内瘘血管吻合方式的首选。而宋会中等[16]认为，连续缝合法才是一种快速安全可靠的缝合方法。实际上，连续缝合法和间断缝合法各有优缺点。连续缝合法的优点是手术时间较短，较少出现漏血现象，从而减少了术中补针的风险。但是，由于血管壁是一弹性组织，有很强的舒缩性，在连续缝合过程中，缝线在牵拉的过程中必然对血管壁有一种拉锁作用，使血管吻合口缩小，这种拉锁作用与术者所用的牵拉力度及缝线缝合的密度有关，拉得越紧、缝线缝得越稀疏，拉锁作用越明显，越易出现吻合口变小，增加了吻合口狭窄的可能性。而间断缝合法的优点在于吻合时动静脉均保持连续性可以起到牵引作用，可以保证吻合口完成后直径达到5～7 mm，极大地满足了血液透析对血流量的要求[17]，避免因连续缝合造成吻合口狭窄。但是，通过B超的长期随访，人们发现间断缝合法在内瘘长期使用后会出现瘘口的血流量增大，可能会引起回心血量过多、加重心脏负荷等并发症，特别是一些瘘口过大，血液流速较大、较快的老年人，尤其是原有心脏病患者有发生心力衰竭的可能[18]。有文献报道，内瘘口径和内瘘血流量与心输出量和心脏指数呈直线正相关，与心力衰竭的发生有一定的关系[19-21]。另外，间断缝合所花时间较长，漏血补针的风险较大，且吻合口的线结较多。

在以往缝合血管的过程中，底层血管缝合后出现漏血后补针的难度最大，不仅费时费力，有时还因为漏血点暴露不充分导致后续补针效果不佳。因此，本研究改良了传统的血管缝合技术，取长补短，将两种缝合技术联合使用，采用连续-间断缝合相结合的方法缝合血管，即：底层血管采用连续缝合法+上层血管采用间断缝合法。实验结果表明，连续-间断缝合法能明显增加手术的一次性吻合成功率，這可能与其底层血管采用连续缝合法减少了漏血补针的风险有关，也有可能与其上层血管采用间断缝合法降低了吻合口狭窄的发生率有关。

有研究发现，与连续缝合法相比，采用间断缝合法建立动静脉内瘘可以提高瘘管通畅率和内瘘处血流量。本研究也同样如此，亦可证实在瘘管通畅率和内瘘血流量方面，间断缝合法要优于连续缝合法。此外，间断缝合法建立的动静脉内瘘，其吻合口直径亦优于连续缝合法。本研究结果显示，连续-间断缝合法在瘘管通畅率、吻合口直径和内瘘血流量三项观察指标上，与间断缝合法效果相当。但在一次性吻合成功率这一指标上，连续-间断缝合法要显著优于其他两组。研究结果提示连续-间断缝合法较其他两种血管缝合方式更为优越，既操作简单、近期吻合成功率高，又能保证远期内瘘血流量恒定。

综上所述，连续-间断缝合法将连续缝合法和间断缝合法相结合，兼有两者的优点，避免了两者的缺点。采用连续-间断缝合法建立动静脉内瘘可提高吻合成功率及内瘘血流量，是一种良好的动静脉内瘘血管吻合技术。更长期的内瘘通畅率及血流量变化有待于进一步随访观察。

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（收稿日期：2017-01-16 本文编辑：金 虹）