围术期体温保护对老年胃肠手术患者脑氧代谢及氧化应激的影响

马琨 米梅艳 马朋羽

[摘要] 目的 探討围术期体温保护对老年胃肠手术患者脑氧代谢及氧化应激的影响。 方法 回顾性分析2016年1月～2017年11月石家庄市第四医院收治的行胃肠手术的105例老年患者的临床资料，将其中采用围术期常规处理的设为常规组（51例），采用围术期常规+保温处理的设为研究组（54例）。比较麻醉前（T1）、手术开始后15 min（T2）、手术结束即刻（T3）及术后2 h（T4）的体温（Temp）、心率（HR）与平均动脉压（MAP）；对比颈内静脉内血氧分压（PjvO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、颈内静脉血氧含量（CjvO2）、颈静脉血乳酸（JVL）及血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平；观察寒颤、烦躁发生情况及术后苏醒时间。 结果 研究组Temp、HR及MAP各数值均无明显波动（P > 0.05），常规组T2、T3、T4时点均明显低于T1时点（P < 0.05），常规组T3、T4时点均明显低于T2（P < 0.05）；除T1外，研究组Temp均明显高于常规组（P < 0.05），HR与MAP均明显低于常规组（P < 0.05）；除T1外，研究组PjvO2、SjvO2、CjvO2、SOD及GSH-Px均明显高于常规组（P < 0.05），JVL及MDA均明显低于常规组（P < 0.05）；研究组寒颤及烦躁发生率均明显低于常规组（P < 0.01），术后苏醒时间明显短于常规组（P < 0.01）。 结论 围术期体温保护有利于维持老年胃肠手术患者的生命体征稳定，可明显改善脑氧代谢及氧化应激反应，并可减少寒颤及烦躁的发生，缩短患者苏醒时间。

[关键词] 围术期体温保护；胃肠手术；脑氧代谢；氧化应激

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0091-05

[Abstract] Objective To investigate the influences of perioperative temperature protection on brain oxygen metabolism and oxidative stress in the elderly patients with gastrointestinal surgery. Methods The clinical case data of 105 cases of elderly patients with gastrointestinal surgery from January 2016 to November 2017 in the Fourth Hospital of Shijiazhuang were retrospectively analyzed， including of routine perioperative treatment as routine group （51 cases） and routine perioperative + heat treatment as study group （54 cases）. The body temperature （Temp）， heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared before anesthesia （T1）， after 15 mins of operation （T2）， immediately after operation （T3） and 2 h after operation （T4）， as well as the blood oxygen partial pressure （PjvO2）， blood oxygen saturation （SjvO2）， blood oxygen content （CjvO2） and lactate in jugular vein blood （JVL） and serum levels of malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD） and glutathione peroxidase （GSH-Px）， and the occurrence of chills and irritability and postoperative recovery time were observed. Results The values of Temp， HR and MAP of the study group had no obvious fluctuation （P > 0.05）， of which the routine group at T2， T3 and T4 were significantly lower than those at T1 （P < 0.05）， of which the routine group at T3 and T4 were significantly lower than those at T2 （P < 0.05）. Except T1， the Temp of the study group were significantly higher than those of the routine group （P < 0.05）， and the HR and MAP of the study group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.05）. Except T1， the PjvO2， SjvO2， CjvO2， SOD and GSH-Px of the study group were significantly higher than those of the routine group （P < 0.05）， and the JVL and MDA of the study group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.05）. The incidence rates of chills and irritability of the study group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.01）， and the recovery time after operation of the study group was significantly shorter than that of the routine group （P < 0.01）. Conclusion Perioperative temperature protection can maintain the stability of the life signs of the elderly patients with gastrointestinal surgery， obviously improve the brain oxygen metabolism and oxidative stress response， reduce the occurrence of chills and irritability and shorten the recovery time.

[Key words] Perioperative temperature protection； Gastrointestinal surgery； Cerebral oxygen metabolism； Oxidative stress

近年来，我国老年人胃肠道病变发生率逐渐升高，手术率也随之提高[1]。胃肠手术过程中，患者可能会出现体温明显下降，甚至寒颤[2]。有研究表明[3]，亚低温可降低脑氧耗及乳酸含量，并可抑制内源性毒性物质释放，对脑有明显保护作用。当体温显著降低时，则可使脑供血不足、诱发心律失常等[4]。本研究回顾性分析老年胃肠手术患者的临床病例资料，探讨围术期体温保护对老年胃肠手术患者生命体征、脑氧代谢及氧化应激的影响，并与常规处理对照，以期为临床提供参考，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月～2017年11月石家庄第四医院收治的行胃肠手术的105例老年患者的临床资料，其中51例实施围术期常规处理（常规组），54例实施围术期常规+保温处理（研究组）。常规组男29例，女22例；年龄60～85岁，平均（70.13±5.46）岁；手术时间102.3～239.7 min，平均（178.25±32.17）min；液体总输入量1875.4～2874.3 mL，平均（2415.34±236.47）mL。研究组男28例，女26例；年龄60～84岁，平均（70.02±5.39）岁；手术时间101.4～234.8 min，平均（172.69±33.46）min；液体总输入量1801.1～2814.6 mL，平均（2396.82±257.64）mL。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均为行手术治疗的老年胃肠道病变患者；②术前体温均正常；③全身麻醉；④患者或家属均知情同意并签署知情同意书；⑤均保留有完整数据资料。排除标准：①伴有急慢性感染及自身免疫性疾病者；②伴有心肺功能不全、严重肝肾功能障碍者；③伴有凝血功能障碍者；④伴有神经系统疾病者；⑤伴有脑血管病史者。

1.3 方法

1.3.1 常规组患者给予围术期常规处理。完善术前各项检查，做好术前各项准备工作，手术室温度调控制在24～26℃，湿度保持在40%～60%，监测动态生命体征，连接心电图，行桡动脉穿刺监测动脉血压，鼻咽部插入鼻咽温探头，建立静脉通道，并给予左颈内静脉穿刺并逆行置管至颈静脉球部，常规消毒及麻醉，仅暴露手术所需部位，其他身体部位用床單覆盖，术后盖好棉被，待患者完全苏醒后送入病房，待患者胃肠排气后给予适量温开水或稀米汤饮食。

1.3.2 研究组患者另给予围术期保温处理。在常规围术期处理基础上，术前将电热保温毯（设定39℃）铺于手术台上，患者平躺在保温毯上进行加热（若术中患者体温>37.5℃，立即停止），非手术部位用加热毯或棉毯包裹，并使用输液输血加温仪（深圳市贝斯曼精密仪器有限公司）将所需输入的液体、消毒液、冲洗液（0.9%氯化钠注射液）加温至37℃，手术使用纱布用40℃温水浸泡，将气管导管的上方与湿热交换器相连接，双下肢应用套脚套及加压带，各项保温处理维持至术后24 h。

1.4 观察指标

1.4.1 麻醉前（T1）、手术开始后15 min（T2）、手术结束即刻（T3）、术后2 h（T4）的体温（Temp）、心率（HR）及平均动脉压（MAP）。

1.4.2 颈内静脉血氧分压（PjvO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、颈静内血氧含量（CjvO2）及颈静脉血乳酸（JVL）：在B超定位协助下行颈内静脉穿刺，成功后置入5F双腔深静脉导管，并使导管尖端达至颈内静脉球部，然后用肝素封管，分别采集T1、T2、T3、T4时间点颈内静脉球部血样进行血气分析检测，直接测得PjvO2、SjvO2及JVL，并根据公式计算CjvO2。

1.4.3 丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）：采集T1、T2、T3、T4时间点静脉血，分离血清，其中MDA采用硫代巴比妥酸荧光法测定，SOD采用黄嘌呤氧化酶法测定，GSH-Px采用二硫代二硝基苯甲酸比色法测定。

1.4.4 围术期寒颤、烦躁发生情况及术后苏醒时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重复测量计量资料采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组Temp、HR及MAP比较

研究组T2、T3、T4时间点Temp、HR及MAP各数值均无明显波动（P > 0.05）；与T1、T2时间点比较，常规组T3、T4时间点各指标数值均有明显波动（P < 0.05）；除T1时间点外，其他时间点研究组Temp均明显高于常规组（P < 0.05），HR与MAP均明显低于常规组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组PjvO2、SjvO2、CjvO2及JVL比较

T2、T3、T4时间点两组PjvO2、SjvO2、CjvO2及JVL比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；除T1时点外，研究组各时间点PjvO2、SjvO2及CjvO2均明显高于常规组，JVL均明显低于常规组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。T2、T3、T4时间点两组PjvO2、SjvO2、CjvO2及JVL与本组T1时点比较，常规组T3、T4时点与本组T2比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组MDA、SOD及GSH-Px比较

T2、T3、T4时点两组MDA、SOD及GSH-Px比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.05）；除T1外，研究组MDA均明显低于常规组（P < 0.05），SOD及GSH-Px均明显高于常规组（P < 0.01）。见表3。

2.4 两组寒颤、烦躁发生情况及术后苏醒时间比较

研究组寒颤及烦躁发生率均明显低于常规组，术后苏醒时间明显短于常规组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

3 讨论

胃肠手术是老年胃肠疾病常用治疗方法，但手术暴露身体部位，且有一定创伤，并对机体造成干扰，导致体温下降。有研究显示[5]，约有60%的患者在实施手术的过程中可出现低体温现象。此外，老年患者自身对体温调节能力较弱，更易出现低体温[6]。体温过低可刺激机体产生应激反应，并可引发代谢、心血管功能异常等，从而影响手术效果[7]。本研究比较分析围术期实施保温的临床作用，以促进临床工作改善。

本研究结果发现，除T3、T4时点外，常规组Temp、HR及MAP数值均有明显波动（P < 0.05），提示给予患者围术期常规处理，可出现体温下降及MAP、HR不平稳现象。有研究表明[8]，术中体温下降者，常伴有MAP升高及HR加快。当患者机体出现体温降低时，刺激交感神经兴奋，增加耗氧量，使血压升高，心率变速，且低体温可导致低钾出现，影响心脏传导系统，易诱发心脏疾病，如心律失常、室性心动过速等[9-10]。本研究中，常规组调控手术室温度，并给予患者棉被覆盖，可防止机体热量散去，但未给予静脉输入液、消毒及冲洗液等特殊保温处理，常温液体进入机体可增加患者散热，使术中体温下降，引起MAP、HR不稳定，并影响术后体温恢复。此外，本研究结果发现，研究组Temp、HR及MAP各数值均无明显波动（P > 0.05），且除T1时点外，研究组Temp均明显高于常规组，HR与MAP均明显低于常规组（P < 0.05），提示围术期体温保护处理可维持老年胃肠手术患者体温正常及MAP、HR稳定。有研究显示[11]，给予妇科腹腔镜手术患者术中保温处理，可有效维持术中MAP及HR平稳，本研究结果与之相符。研究组将手术室温度设置为24～26℃，铺置电热保温毯，并用加热毯或棉毯包裹非手术部位，减少患者暴露，患者全身得以保暖，另将纱布用温水浸泡，并将消毒液、冲洗液及输入液体加温后使用，可缩小液体与机体脏器温度差，从而减少热量散失，则有利于维持体温正常，保持生命体征平稳[12-13]。

本研究结果还发现，除T1时点外，研究组PjvO2、SjvO2及CjvO2均明显高于常规组（P < 0.05），JVL均明显低于常規组（P < 0.05），提示给予老年胃肠手术患者围术期保温处理，可改善低温对脑氧代谢的影响。PjvO2、CjvO2、SjvO2及JVL均受脑血流量及脑组织有氧代谢的影响，可反映脑血流及脑氧耗供需平衡，是评估脑氧代谢的一个重要指标[14]。当体温过低时，可导致脑组织供血不足，影响脑氧代谢，另手术可引起脑组织机械性及缺血缺氧性损伤，加重脑组织缺氧状态，脑细胞耗氧量增加，影响脑氧代谢及脑能量代谢，氧供不足，则PjvO2、CjvO2、SjvO2明显降低，JVL释放增多[15-17]。本研究对围术期老年胃肠患者实施保温处理，患者体温维持稳定，增加大脑供血，血流量丰富，脑灌注改善，脑血流量足以满足脑细胞代谢所需能量，可改善因体温降低引起的脑氧供需不平衡现象。

此外，本研究结果发现，除T1时点外，研究组MDA均明显低于常规组（P < 0.05），SOD及GSH-Px均明显高于常规组（P < 0.01），且研究组围术期寒颤及烦躁发生率均明显低于常规组（P < 0.01），术后苏醒时间明显短于常规组（P < 0.01），提示给予老年胃肠手术患者围术期保温处理，可减轻氧化应激反应，减少寒颤及烦躁的发生，并可缩短术后苏醒时间。低温可使组织处于缺血缺氧状态，抑制SOD活性，减弱机体清除氧化产物的能力。此外，术创伤可导致机体内稳态发生改变，促使活性氧生成增多，且术中出血亦可引起氧化应激反应，则MDA含量增加，而氧自由基大量产生可增加SOD及GSH-Px的消耗[18-19]。本研究对老年胃肠手术患者实施围术期保温处理，改善了机体内环境减轻低温环境对机体的各种应激刺激，并明显改善组织缺血缺氧状态，有利于提高机体抗氧化能力，降低自由基生成，改善氧化损伤。此外，保温处理维持患者正常体温，可减少寒颤及躁动的发生，并增加机体对麻醉药的排泄能力，从而缩短清醒时间[20]。

综上所述，围术期体温保护可维持老年胃肠手术患者生命体征平稳，并可明显改善脑氧代谢，减轻氧化应激反应，减少寒颤及烦躁的发生，并可加快术后清醒。

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（收稿日期：2018-03-12 本文编辑：任 念）