上腔静脉形变指数在肝移植术中容量治疗中的应用及对术后恢复情况的影响

张培才 陈勇 李斌飞

[摘要] 目的 探討上腔静脉形变指数在肝移植术中容量治疗中的应用及其对术后恢复情况的影响。 方法 选取2016年1月～2017年12月入住广东省中山市人民医院择期行肝移植手术的60例患者作为研究对象，按照随机、对照的设计原则将其分为研究组（n = 30）、常规组（n = 30）。研究组监测上腔静脉形变指数指导容量治疗，常规组监测中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）和Swan-Ganz漂浮导管常规方法指导容量治疗，记录术中出入量和术后患者恢复情况。 结果 研究组术中输液总量、术中胶体液量、术中晶体液量均显著少于常规组，排便时间、排气时间、流质进食时间、住院时间均显著短于常规组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；术后两组腹内压均较术前明显升高，且研究组低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；研究组术后并发症发生率为6.67%，低于常规组的16.67%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 临床中应用上腔静脉形变指数可以较好地指导肝移植术中容量治疗，减少术中输液量，促进术后排气、排便，快速恢复进食时间，减少术后并发症的发生。

[关键词] 肝移植术；容量治疗；上腔静脉形变指数；输液量

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the application of superior vena cava deformation index in volumetric therapy of liver transplantation and the effect on postoperative recovery. Methods A total of 60 liver transplantation patients from January 2016 to December 2017 in the Zhongshan People′s Hospital were collected as the study subjects， and they were divided into study group （n = 30） and routine group （n = 30） according to the principles of randomness and control. The volumetric treatment was monitored by the value of superior vena cava deformation index in the study group， while that was monitored by routine methods such as the CVP， ABP， and Swan-Ganz floating catheters in routine group. The volume of operation and postoperative recovery were recorded. Results The total amount of intraoperative fluid infusion， intraoperative colloid fluid volume， intraoperative lens fluid volume in the study group were less than those in the conventional group， the defecation time， degassing time， fluid intake time and length of stay shorter were than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After surgery， the intra-abdominal pressures increased significantly compared with those before surgery in the two groups， and the study group was lower than that in the routine group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of postoperative complications in the study group was 6.67%， lower than that in routine group （16.67%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of superior vena cava deformation index can better guide the volumetric treatment of liver transplantation. The total amount of intraoperative fluid infusion and postoperative complications are reduced. Postoperative deflation and defecation， rapid recovery of eating are promoted.

[Key words] Liver transplantation； Volume therapy； Superior vena cava deformation index； Infusion volume

肝移植术是临床治疗肝癌的常见手术，且在临床中的应用比较广泛。肝移植手术过程中，适当补充液体对整个手术具有重要作用。其目的是维持手术患者的血流动力学稳定，并促进术后的恢复，减轻术后并发症，提高手术治疗效果[1]。临床研究显示，容量治疗的过程中常规的监测手段有中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）和Swan-Ganz漂浮导管等。这些方法属于有创性监测手段，若操作不当，容易引起并发症[2-3]。随着临床医疗水平的不断提高，有学者提出监测上腔静脉形变指数进行指导容量治疗，其属于无创性检查手段，可重复性强[4]。本研究为了更好的了解上腔静脉形变指数在指导肝移植术容量治疗的效果，对其进行了深入探讨。具体的分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年12月于广东省中山市人民医院（以下简称“我院”）择期行肝脏移植手术的60例患者作为研究对象。入选患者均排除严重的心肺疾病和生化功能指标显著异常。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。将所有患者按照随机数字表法分为研究组与常规组，各30例。两组患者性别、ASA分级、体重指数、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

①麻醉方法：患者均給予常规的心电监测，建立静脉通路，右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺，连续监测CVP、ABP，连接Swan-Ganz漂浮导管监测肺动脉压（PAP）。静吸复合全麻，采取咪达唑仑、芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚进行麻醉诱导处理，应用七氟烷、顺式阿曲库铵和瑞芬太尼进行麻醉维持。②容量治疗：常规组依据CVP、PAP的变化情况由麻醉医师指导性的补充晶体液和胶体液以及成分输血，并且合理使用血管活性药物。研究组依据上腔静脉形变指数的变化情况指导容量治疗，其中补偿性扩容量在麻醉前补充，诱导后依据上腔静脉形变指数进行指导补液，上腔静脉形变指数不足1时，快速补充液体，直到上腔静脉形变指数接近1时停止液体补充[5]。采用超声仪器（M-Turbo，Sonosite，美国），置入探头至食管中段，超声深度为10～12 cm，角度为0°。从食管中段主动脉瓣短轴（30°）图像后退探头（显露升主动脉短轴），旋转呈像平面至0°。然后探头向患者右侧缓慢旋转，选择清晰上腔静脉横切面。（上腔静脉形变指数 = 上腔静脉横切面长内径/上腔静脉横切面短内径）。

1.3 观察指标

①术中液体出入量：包括术中输液总量、术中胶体液量、术中晶体液量、术中出血量和术中尿量等指标，做好详细的记录。②血乳酸水平：手术前后血乳酸水平，做好详细的记录。③腹内压变化：观察两组患者手术前后腹内压的变化，做好详细的记录。④术后恢复指标：包括排便时间、排气时间和流质进食时间以及住院时间等，做好详细的记录。⑤术后并发症观察：记录患者术后是否出现切口感染、肠瘘和恶心呕吐以及低血压等情况，并完整记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中液体出入量情况比较

研究组与常规组在术中尿量和术中出血量方面的差异无统计学意义（P > 0.05）；研究组术中输液总量、术中胶体液量、术中晶体液量均显著的低于常规组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组患者手术前后腹内压和血乳酸指标变化比较

术前两组腹内压、血乳酸水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后两组腹内压均较治疗前明显的上升，且常规组上升高于研究组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3两组患者术后恢复指标比较

研究组患者排便时间、排气时间、流质进食时间、住院时间均显著的低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

研究组术后并发症发生率（6.67%）显著低于常规组（16.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

肝移植手术是临床治疗肝癌的重要方法，对疾病的治疗具有重要的作用。如何更好的维持肝移植手术稳定，并且避免容量超负荷和减轻术后并发症，在整个治疗的过程中起到关键性的作用[6-7]。研究显示，肝移植手术患者的循环系统会发生病理性的变化，易出现循环系统的功能障碍，导致术后康复效果不理想[8-9]。因此，肝移植手术的过程中准确的评估容量状况，对整个治疗具有重要的意义。常规的容量治疗监测手段为CVP等方式，这些方法对容量状态的判断敏感度相对比较低，且属于有创性检测手段，受到的临床限制也比较多[10-12]。采取更好地监测手段评估肝移植术容量状况，正确指导补液，并避免容量超负荷和降低术后并发症，促进肝移植手术患者术后快速恢复，在临床中具有重要的意义。

随着医疗水平的不断提高，超声诊断监测技术越来越多地应用于临床。研究指出，上腔静脉形变指数对容量状态的评估具有一定的意义，利用上腔静脉形变指数可以较好地获得患者容量的相关信息，且这种监测手段属于无创检查，操作也比较简单，可重复性较好，临床接受程度较高，外界因素的影响较小[13-14]。上腔静脉形变指数主要是通过上腔静脉横切面长内径与上腔静脉横切面短内径比值进行判断。一般情况下，上腔静脉形变指数增大表示容量不足，以此可判断肝移植手术患者容量状态[15-16]。

本研究分析显示，临床中利用上腔静脉形变指数判断和指导肝移植手术中容量治疗具有较好的效果，并且可以减少手术中液体输入总量。同时，依据上腔静脉形变指数指标对容量状态有较好的判断，可以更好地减轻术后腹内压状况，便于患者术后快速恢复[17-18]。本研究显示，研究组术后腹内压明显的较常规组低，说明利用上腔静脉形变指数指导容量治疗可以更好地减轻术后腹内压力，促进术后排气、排便，缩短住院的时间。本研究的临床数据显示，上腔静脉形变指数监测指导的患者术后排便时间、排气时间、流质进食时间、住院时间较常规监测指导显著缩短，进一步说明上腔静脉形变指数在监测容量治疗中具有较好的效果。这种监测手段无创性强，可准确评估容量状况，避免容量超负荷的情况发生[19-20]。另外，研究数据显示，研究组出现切口感染、肠瘘和恶心呕吐以及低血压等情况也比较少。由此说明，超声监测上腔静脉形变指数指导肝移植术中容量治疗是可行的，可以更好地促进术后恢复，减少手术并发症。

综上所述，临床上，在肝移植手术中采取上腔静脉形变指数指导容量治疗是可行的，能够促进术后恢复，缩短住院时间，减少术后并发症的发生，临床应用价值高，值得推广。

[参考文献]

[1] Fiacco F，Melandro F，Umbro I，et al. Fluctuations of Estimated Glomerular Filtration Rate Outside Kidney Disease Improving Global Outcomes Diagnostic Criteria for Acute Kidney Injury in End-Stage Liver Disease Outpatients and Outcome Postliver Transplantation [J]. Transplant Direct，2017，4（1）：e222.

[2] Kim SH，Moon YJ，Kim JW，et al. Prediction of Fluid Responsiveness by a Non-invasive Respiratory Systolic Time Interval Variation Using Heart Sound Signals in Recipients Undergoing Liver Transplantation [J]. Transplant Proc， 2017，49（5）：1082-1086.

[3] Kang GW，Hong HL，Lee IH，et al. Ganciclovir and Foscarnet Therapy of Cytomegalovirus-Associated Meningoencephalitis in a Hemodialysis Patient With Liver Transplantation：Case Report [J]. Transplant Proc，2016，48（4）：1208-1211.

[4] 中国重症超声研究组（CCUSG），张青，刘大为，等.超声观测不同部位下腔静脉内径形变指数的研究初探[J].中华内科杂志，2015，54（6）：491-495.

[5] 盛恒炜，屠伟峰，陆建华，等.原位肝移植术中应用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液进行容量治疗的临床研究[J].器官移植，2013，4（4）：204-207.

[6] 王文静，郭波，吕毅，等.目标导向液体治疗在肝移植术后液体管理中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6（4）：275-279.

[7] Sahmeddini MA，Janatmakan F，Khosravi MB，et al. Restricted Crystalloid Fluid Therapy during Orthotopic Liver Transplant Surgery and its Effect on Respiratory and Renal Insufficiency in the Early Post-operative Period：A Randomized Clinical Trial [J]. Int J Organ Transplant Med， 2014，5（3）：113-119.

[8] 石屹崴，王刚，喻文立，等.左室射血时间指导肝移植术中容量管理的效果[J].中华麻醉学杂志，2017，37（6）：704-707.

[9] 侯建存.体外静脉转流技术在肝脏移植中的选择与应用的研究进展[J].医学综述，2014，20（3）：456-459.

[10] 王胤佳，李超，张睿，等.肝移植术中液体管理对术后腹内高压发生的影响[J].中华器官移植杂志，2015，36（4）：205-208.

[11] 闫雁.超声评估容量反应性的研究进展[J].中国急救医学，2017，37（4）：295-297.

[12] 卢实春，王鑫.加强肝移植围手术期的液体治疗[J].器官移植，2013，4（5）：250-255.

[13] 王扬，赵慧静，张玉坤，等.超声测量下腔静脉内径评估高龄患者血容量状态的准确性[J].中华麻醉学杂志，2015，35（7）：890-891.

[14] 童洪杰，胡才宝，郝雪景，等.无创心排血量监测应用于重症患者液体反应性评估的研究进展[J].中华危重病急救医学，2015，27（1）：76-78.

[15] 柳开忠，刘文生，黄剑.容量判断及容量反应性的评估[J].浙江临床医学，2017，19（6）：1174-1176.

[16] Lekerika N，Gutiérrez Rico RM，Arco Vázquez J，et al. Predicting fluid responsiveness in patients undergoing orthotopic liver transplantation：effects on intraoperative blood transfusion and postoperative complications [J]. Transplant Proc，2014，46（9）：3087-3091.

[17] 高伟星，沈苓，孙振微.超声下动态观测颈内静脉横截面积变化来评估容量状的体会[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（13）：2661，2664.

[18] 叶先钦，许伟珍，莫建伟，等.超声测量下腔静脉变异度在颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的临床应用分析[J].中国医学创新，2017，14（29）：41-44.

[19] 宋先荣，孟丽，张婉真，等.下腔静脉內径及变异度指导冠状动脉旁路移植术后患者液体管理的临床研究[J].中国实用医刊，2017，44（12）：53-56.

[20] Maeba S，Hasegawa S，Shimomura M，et al. Successful Treatment of Corticosteroid with Antiviral Therapy for a Neonatal Liver Failure with Disseminated Herpes Simplex Virus Infection [J]. AJP Rep，2015，5（2）：89-92.

（收稿日期：2018-05-08 本文编辑：任 念）