盐酸羟考酮用于非体外循环冠状动脉旁路移植术后患者自控静脉镇痛的临床观察

田丽娟 石晟 张喆

[摘要] 目的 觀察盐酸羟考酮用于非体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）后镇痛的临床效果，以期优化镇痛泵配方。 方法 回顾性分析2015年10月～2016年4月中国医学科学院阜外医院100例非体外循环CABG患者的临床资料。根据术后镇痛泵配方，分为羟考酮组（O组）和舒芬太尼组（S组），各50例。O组的镇痛泵配方为羟考酮（0.8 mg/kg）和托烷司琼（5 mg），S组的镇痛泵配方为舒芬太尼（1.5 μg/kg）和托烷司琼（5 mg）。患者静脉自控镇痛（PCIA）自手术结束时开始。记录拔气管导管前30 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）的动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR），T2～T4各时间点的疼痛和镇静评分、术后追加镇痛药、术后机械通气时长、重症监护室（ICU）停留时间、镇痛相关并发症等数据。 结果 T2时间点，O组患者SBP和HR均高于S组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与T1时间点比较，T2时间点O组患者的SBP、DBP和HR与S组患者的SBP均明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。患者疼痛和镇静评分、术后追加镇痛药、术后机械通气时长、重症监护室停留时间和镇痛相关并发症的组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 盐酸羟考酮可安全、有效地用于非体外循环CABG患者的术后镇痛。两种不同配方镇痛泵（0.8 mg/kg羟考酮和1.5 μg/kg舒芬太尼）的临床镇痛效果无明显差别，麻醉医生应根据自身经验和患者情况进行选择。

[关键词] 羟考酮；非体外循环；冠状动脉旁路移植术；自控静脉镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0108-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of Oxycodone hydrochloride on postoperative analgesia after off-pump coronary artery bypass grafting （CABG） in order to optimize the prescription of analgesic pump. Methods Clinical data of off-pump CABG patients in Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Science from October 2015 to April 2016 were retrospectively analyzed. According to the prescription of postoperative analgesic pump， the patients were divided into Oxycodone group （group O） and Sufentanil group （group S） with 50 cases in each group. The analgesic pump in group O was composed of Oxycodone （0.8 mg/kg） and tropisetron （5 mg）， and the analgesic pump formula in group S was Sufentanil （1.5 μg/kg） and tropisetron （5 mg）. Patient controlled intravenous analgesia （PCIA） began at the end of surgery. The arterial systolic blood pressure （SBP）， the arterial diastolic blood pressure （DBP） and the heart rate （HR） were collected at 30 min before extubation（T1）， the moment of extubation（T2）， 3 h after extubation （T3）， and 24 h after extubation（T4）. Pain and sedative scores at each time points of T2 to T4， additional postoperative analgesics， length of postoperative mechanical ventilation， length of intensive care unit （ICU） stay and analgesic related complications were collected. Results At the time point of T2， the HR and SBP of group O were higher than those of group S， the differences were statistically significant （P < 0.05）. At the time point of T2， the SBP， DBP， and HR of group O and the SBP of group S were increased significantly compared to the time point of T1 with statistical significance （P < 0.05）. There was no significant difference between groups in pain and sedative score， additional postoperative analgesics， length of postoperative mechanical ventilation， length of intensive care unit （ICU） stay and analgesic related complications （P > 0.05）. Conclusion Oxycodone hydrochloride is safe and effective for postoperative analgesia in patients undergoing off-pump CABG. There is no significant difference in the clinical analgesic effect between the two prescriptions （0.8 mg/kg Oxycodone and 1.5 μg/kg Sufentanil） of analgesia pumps， and the anesthesiologist should choose them according to their own experience and the patients′ condition.

[Key words] Oxycodone； Off-pump； Coronary artery bypass grafting； Controlled intravenous analgesia

随着人口老龄化，我国冠状动脉旁路移植术（CABG）数量以10%的速度逐年递增。我国大型心脏病中心单纯冠状动脉旁路移植术的总死亡率为1.9%，主要并发症发生率为6.4%[1]。冠心病患者的冠状动脉狭窄或闭塞，心肌长期缺血缺氧导致其心脏代偿能力下降。由于术中离断胸骨，以及术后早期胸腔引流管和气管导管的机械刺激，会造成患者术后早期中重度疼痛。如果不能有效控制疼痛，会造成心脏氧代谢失衡，从而引起心律失常，甚至出现心肌梗死等恶性事件[2-3]。羟考酮是阿片类μ受体和κ受体激动剂，对外周感受器引起的躯体疼痛和神经源性内脏疼痛均有抑制作用，且能引发肠道功能障碍、过度镇静或呼吸抑制的风险低于单纯μ受体激动剂[4-5]。中国医学科学院阜外医院（以下简称“我院”）部分麻醉医生选择羟考酮作为术后镇痛药。本研究回顾性分析盐酸羟考酮用于非体外循环冠状动脉旁路移植术术后患者静脉自控镇痛临床效果，以期优化镇痛泵配方。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月～2016年4月，在我院择期行非体外循环CABG患者的临床资料。纳入标准：①年龄50～70岁；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；③美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①再次手术；②左心室射血分数 < 40%；③合并肾功能不全；④有慢性疼痛病史或酗酒史；⑤病历资料无法完整收集。根据术后镇痛泵配方的不同，将患者归入羟考酮组（O组）和舒芬太尼组（S组），每组各50例。两组患者年龄、性别、体重、合并高血压者占比、手术时长和术中舒芬太尼用量的组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方式

患者进入手术室后均在局麻下建立有创血压监测，并开放外周静脉通路，面罩吸氧。麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定、依托咪酯、罗库溴铵、舒芬太尼，然后进行气管内插管并连接麻醉机机械通气。右侧颈内静脉穿刺置管，建立深静脉通路。麻醉维持采用间断静脉注射罗库溴铵和舒芬太尼，微量注射泵持续静脉输注丙泊酚，吸入七氟烷。麻醉监测包括心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、中心静脉压、脑电双频指数（BIS）和体温。术后连接一次性静脉自控镇痛泵（江苏爱朋医疗科技股份有限公司，ZB100-Ⅱ型）。镇痛泵的配方是：O组为0.8 mg/kg盐酸羟考酮[萌帝（中国）制药有限公司，生产批号：BE825]和5 mg托烷司琼（西南药业股份有限公司，生产批号：150106），S组为1.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：1150311）和5 mg托烷司琼。两组药物均用0.9%生理盐水稀释至100 mL，以2 mL/h背景剂量持续静脉输注，患者自控单次按压剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

收集患者围术期基本情况资料，包括年龄、性别、体重、合并高血压比例、手术时长和术中舒芬太尼用量。收集术后相关临床数据，包括拔气管导管前30 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）的动脉收缩压（SBP）、动脉舒张压（DBP）和心率（HR）；T2、T3和T4时间点患者的疼痛和镇静评分；术后追加镇痛药（疼痛评分>5分时，给予口服羟考酮5 mg）；术后机械通气时长；ICU停留时间；镇痛相关并发症。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），以0～10分代表无痛至难以忍受的剧痛。镇静评分采用Ramsay镇静评级法[6]：1分为清醒，焦虑、躁动不安；2分为配合，有定向力、合作；3分为对指令有反应；4分为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分为深睡眠状态，无任何反应。其中2～4分镇静状态为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的改用中位数（M）或四分位数间距[Q（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用频数和率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标

T2时间点，O组患者SBP和HR明显高于S组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。T2时间点，O组患者的SBP、DBP和HR比T1时间点升高，差异有统计学意义 （P < 0.05）；S组患者的SBP比T1时间点升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者T1、T3和T4时间点的SBP、DBP和HR比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 术后咳嗽痛VAS评分和Ramsay评分

两组患者T2、T3和T4时间点的咳嗽痛VAS评分和Ramsay评分组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 术后机械通气时长、ICU停留时间、追加镇痛药和镇痛相关并发症比较

O组和S组患者术后机械通气时长、ICU停留时间和术后追加镇痛药组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。镇痛相关并发症，O组恶心呕吐发生率（2.0%）稍低于S组（10.0%），差异无统计学意义（P = 0.09）。见表4。

3讨论

舒芬太尼血浆分布半衰期为0.72～1.20 min，消除半衰期為140～158 min[7-8]。CABG术后机械通气时间长，本研究中羟考酮组和舒芬太尼组患者机械通气时长为17.5（14.0-18.6）h和17.0（15.9-19.0）h。术中舒芬太尼在拔除气管内导管前，已不能提供有效的镇痛，需通过镇痛泵持续输注镇痛药物来解决围拔管期的疼痛问题。在PCIA中，中国医学科学院阜外医院麻醉医生根据羟考酮和舒芬太尼镇痛强度的效价比和相关专家共识[9]，以0.8 mg/kg作为盐酸羟考酮的配泵用量，以1.5 μg/kg作为舒芬太尼的配泵用量。

本研究两组患者在拔管即刻的SBP、DBP和HR均较拔管前明显升高，且羟考酮组SBP升高幅度大于舒芬太尼组。Yeon等[10]和朱文智等[11]的研究认为羟考酮可有效抑制心血管应激反应；而本研究显示舒芬太尼作为选择性μ受体激动剂，在降低交感神经兴奋性、抑制心血管应激反应方面更具优势。《围术期高血压管理专家共识》[12]中认为，血压波动幅度不超过基础血压的30%是可以接受的，且年龄> 60岁患者围术期目标血压为低于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因此，雖然本研究中羟考酮组在拔管即刻的SBP比舒芬太尼组SBP升高显著，但其血压波动幅度和目标值均满足上述专家共识的要求，可认为盐酸羟考酮用于CABG术后PCIA是有效的，可以起到稳定血流动力学、降低心血管应激反应的作用。

研究表明[13-17]，盐酸羟考酮作为阿片类双受体（μ和κ）激动剂，可有效地用于中、大型手术后患者的镇痛。需要注意的是，虽然羟考酮对κ受体的结合力强于μ受体[18]，但其μ受体作用也可引起呼吸减弱。本研究拔除气管导管3 h以内的咳嗽痛VAS评分的组间比较，差异无统计学意义，但羟考酮组咳嗽痛VAS评分均值略高于舒芬太尼组，这与前文提到的羟考酮组SBP升高幅度大于舒芬太尼组的结果相吻合。其原因可能与本研究中盐酸羟考酮的配泵浓度相对较低有关，可以通过进一步的前瞻性研究加以验证。

在张云霄等[16]和程旭丽等[17]的研究中均发现，使用羟考酮镇痛，术后恶心呕吐的发生率明显低于舒芬太尼。本研究羟考酮组患者术后恶心呕吐的发生率低于舒芬太尼组，但差异并无统计学意义。其原因可能与本研究中的样本量较小，以及盐酸羟考酮的配泵浓度相对较低有关，可以通过大样本研究加以验证。此外有研究报道[19]，使用羟考酮超前镇痛会增加PCIA患者恶心呕吐的发生，应在后续科研和临床工作中应加以观察。

综上所述，盐酸羟考酮可安全、有效地用于非体外循环CABG患者的术后镇痛。0.8 mg/kg羟考酮配方和1.5 g/kg舒芬太尼配方的静脉镇痛泵的临床镇痛效果无明显差别，麻醉医生应根据自身用药经验和患者围术期情况进行选择。

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（收稿日期：2018-04-28 本文编辑：任 念）