心电图联合超声心动图在急性肺栓塞患者中的诊断价值

惠州市博罗县人民医院心电图室 高春香

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）具有较高的致死率，是内外源性栓子脱落造成肺动脉分支或肺动脉堵塞，产生肺循环异常的一种疾病，该疾病临床无特异性，因此误诊率、漏诊率极高。据有关临床研究报道，我国急性肺栓塞患者的病死率为53%，20%患者死于发病2小时内[1]。因此降低急性肺栓塞病死率极为重要。CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准”，该检查方式属于创伤性检查，极易出现各种并发症，并且检查费用较高，加之部分患者存在检查禁忌证，不利于检查顺利展开[2]。超声心动图和心电图具有操作简单、价格便宜的特点。本研究对急性肺栓塞患者124例采用心电图和超声心动图联合检查作为研究对象，旨在探究二者在急性肺栓塞中的临床诊断价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年1月至2018年1月期间我院收治的急性肺栓塞患者124例作为研究对象，纳入标准：发病时间小于14 d者，均取得患者与其家属同意并且签署知情同意书，均为新型血栓堵塞肺动脉者。排除标准：合并严重心脑血管疾病、心脏器质性疾病、精神障碍疾病者，造影对比剂过敏者。其中男性60例，女性64例；年龄52～72岁；发病时间1～10 d，平均发病时间（6.6±1.2）d；其中胸部剧烈疼痛40例，呼吸困难32例，咯血52例。

二、检查方法

所有患者分别行心电图检查、超声心动图检查及CT肺动脉造影。

心电图检查方法：由北京美高仪（MEIGAOYI）医疗设备有限公司提供心电图机，型号为3000型，对患者进行12导联和V3R、V4R、V5R心电图检查。参照周兢等[1]和郜玲等[3]诊断标准，肺栓塞的主要心电图表现为：(1) SIQⅢTⅢ型；(2)右胸导联T波倒置；(3) 明显顺钟向转位；(4) 新出现的右束支传导阻滞；(5) 窦性心动过速，心率大于90次/min；(6) QRS 电轴右偏；(7) ST段改变：出现ST段下降或抬高；(8) P波振幅增加：当PⅡ＞0.25 mV时，即“肺型P波”[4]。若发病前12导联心电图正常，发病后出现上述一项或多项心电图改变，应高度提示肺栓塞。

超声心动图检查方法：由徐州派尔电子有限公司提供多普勒超声心动图仪，型号为PL-3018I，探头频率为2～3 MHz，协助患者以左侧卧姿势进行检查，以大动脉短轴切面、心尖四腔、胸骨旁左常轴切面等进行扫描，观察患者主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉、右心室、右心房起始部位有无存在内源性或者外源性栓子回声。参考赵博文[5]对APE的超声诊断：对右心、主肺动脉及左右肺动脉起始部内直接检出血栓，或既往无慢性呼吸道疾病，而临床出现原因不明呼吸困难伴右心增大，肺动脉高压的患者可作出APE的诊断。

CT肺动脉造影：由武汉新迪伟业医疗器械有限提供CT机，型号为123456，在患者右侧肘静脉注射非离子型碘造影对比剂，用量为20 ml，注射速度为5 ml/s，患者以侧位、正位进行检查，加射斜位50帧/s，注射延迟为1 s，扫描方法为能谱扫描，探测器全开为5 cm，螺距为1/1，球管转速为1 s，注射对比后5 s进行检测，每隔2 s检测一次，重建序列2为0.6 mm、Kevmono像，重建序列1为0.5 QC像。

三、观察指标

以CT肺动脉造影检查结果为金标准，比较心电图检查、超声心动图检查与心电图联合超声心动图结果准确率。

四、统计学方法

所有数据均使用SPSS 25.0软件进行处理，计数资料以率（%）表示，进行检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、心电图和超声心动图各种异常表现

心电图检查中窦性心动过速93例，ST段抬高29例，ST段压低20例，SⅠQⅢTⅢ型42例，T波倒置20例，肺型P波5例。心电图符合典型APE改变72例（58.1%）。

超声心动图检查中肺动脉栓塞5例，右心增大50例，三尖瓣反流89例，肺动脉高压92例，下肢深静脉血栓14例，右心功能不全37例。超声心动图符合典型APE改变57例（46.0%）。

二、各种检查方法对急性肺栓塞的诊断符合率比较

心电图和超声心动图检查比较，诊断符合率差异无统计学意义（P＞0.05）；心电图联合超声心动图和CT肺动脉造影检查诊断符合率明显高于单独应用心电图和超声心动图（P＜0.05）；心电图联合超声心动图与CT肺动脉造影检查比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

讨 论

急性肺栓塞是一种常见的致死性心血管疾病，是由内外源栓子脱落后堵塞肺动脉形成的一种心血管疾病。内外源栓子主要包括肿瘤栓子、血栓、脂肪栓子、肺血栓等。栓子在脱落后通过静脉循环侵入右心室、右心房，最后停留在肺动脉循环中，其中大栓子常停留在近端肺动脉中，小栓子常停留在远端肺动脉和肺分支中，进而出现肺动脉栓塞、血流动力学异常、气体交换异常等情况，临床一般表现为：咯血、胸痛、呼吸困难、持续咳嗽等症状。由于急性肺栓塞临床症状、体征无特异性，加之发病率仅次于高血压和冠心病，漏诊、误诊情况较高，早期给予患者诊断和治疗是降低致死率的关键[6]。

当前临床以CT肺动脉造影检查结果作为急性肺栓塞疾病确诊的“金标准”，该检查方式能够为临床医疗人员提供病症严重信息，病灶范围信息等[7]。CT肺动脉造影检查虽然得到临床医学界的一致认可，但由于该检查方式属于侵入性检查手段，加之部分患者存在检查禁忌、检查后部分功能会下降等，因此在为患者实施CT肺动脉造影检查时应严格排除存在禁忌证、对造影对比剂过敏者、心功能不全等情况。而如今急性肺栓塞已经成为一种常见的合并疾病，上述情况极易诱发合并症发病，因此CT肺动脉造影检查应谨慎运用[8，9]。

心电图和超声心动图均是近几年应用于APE的无创性检查手段，检查禁忌证较少[10]。虽然，心电图在诊断急性肺栓塞中特异性和敏感性较差，但是，心电图操作简单，任何级别的医院都能进行此操作，能为可疑急性肺栓塞患者快速提供第一手资料，在急性肺栓塞诊断中发挥着重要作用。本研究显示SⅠQⅢTⅢ型心电图是急性肺栓塞最典型的心电图表现，能够为临床医疗人员提供评估患者血流动力学的数据。而T波倒置则能够提示患者肺栓塞部位和栓塞情况。超声心动图具有快速、价廉、便捷、无创的优势，是诊断急性肺栓塞的重要方法[11]。心脏超声改变包括直接征象（可见栓子）或间接征象（右心占优势表型）。田莉莉等[12]指出发生在主肺动脉和左右肺动脉主干、右房和右室内的栓塞，超声心动图对其具有较高诊断价值，可显示血栓发生的部位，并可评价是新鲜血栓还是陈旧血栓，发生于左、右肺叶及肺段动脉内血栓，超声不能对其直接作出诊断，但可根据肺栓塞的间接征象，肺动脉收缩压增高等现象为临床进一步检查、确诊提供依据。

表1 各种检查方法对急性肺栓塞的诊断符合率比较 [例数(%)]

本研究心电图诊断符合率为58.1%，超声心动图为46.0%，心电图联合超声心动图为98.4%。心电图和超声心动图检查比较，诊断符合率差异无统计学意义（P＞0.05）；心电图联合超声心动图和CT肺动脉造影检查诊断符合率明显高于单独应用心电图和超声心动图（P＜0.05）；心电图联合超声心动图与CT肺动脉造影检查比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明心电图联合超声心动图检查可作为CT肺动脉造影检查的代替方法，而单一使用心电图和超声心动图检查存在漏诊、误诊情况，为了提升诊断符合率可优先选择心电图联合超声心动图检查。本研究与周兢等[1]研究结果相似。心电图联合超声心动图检查法具有以下优势：①超声心动图、心电图已经成为基层医院常用的诊断技术，检查成本较低；②急性肺栓塞严重程度与心电图改变呈正相关性，因此联合超声心动图检查可为临床医疗人员提供评估疾病严重程度的数据；③超声心动图、心电图可根据右心室功能状态对患病情危险程度和预后判断提供数据[13]。

综上所述，CT肺动脉造影在临床上有一定的运用限制，可优先选择心电图联合超声心动图检查法作为急性肺栓塞治疗评估和诊断评估的手段。