经颅多普勒超声对脑梗死患者颅内动脉狭窄的诊断价值

深圳市龙华区中心医院功能科 翁秋燕 孟文全 徐夏璇

脑梗死临床也称为缺血性脑卒中，是中老年群体常见的脑血管疾病，具有发病快、病死率、致残率高等特点。而该病的病理机制主要表现为颅内血管狭窄或闭塞，进而导致局部脑组织供血、供氧不足甚至缺乏，最终引起一系列临床症状，如常见的肢体运动、语言以及感觉障碍等。而鉴于颅内动脉粥样硬化属于一个慢性病变的过程，故而早期发现颅内动脉狭窄，对于脑梗死的防治具有重要意义。DSA则是临床诊断血管狭窄和闭塞的“金标准”，但 CTA 作为一种非介入性血管成像技术，由于其能够对脑动脉狭窄病变部位、程度等进行准确评价，研究发现其与 DSA 诊断的一致性较高，敏感性、特异性均超过90%，故而临床常将其应用于动脉血管狭窄诊断中[1]。李静等[2]指出CTA检查存在一定的风险，且费用相对较高，故而不适用于常规检查中。本研究对颅内动脉狭窄患者的TCD和CTA检查进行对比分析，旨在探讨TCD诊断颅内动脉狭窄的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选取深圳市龙华区中心医院2015年1月至2018年9月收治的脑梗死患者100例为研究对象。纳入标准：结合患者临床表现，经CT、MRI等影像学检查证实为脑梗死；急性发作，发病时间＜7 d；患者年龄≥40岁、＜80岁；经脑卒中研究量表（NIHSS）评估，评分＜22分。排除标准：存在先天性脑血管畸形者；合并免疫系统或血液系统疾病者；伴有肝肾等器质性病变或感染者；对碘普罗胺造影剂过敏者。纳入研究的100例患者中，男性62例，女性38例，年龄42～76岁，平均（62±5）岁；合并高血压51例、合并糖尿病32例、合并冠心病15例、合并血脂异常55例。

二、方法

所有纳入患者均接受CTA与TCD 检测。CTA检测采用德国进口的SOMATOM.DeFinitionFlash VCT 64 层螺旋 CT 机进行检测扫描，将扫描参数设置为管电压120 kV，电流300 mA，螺距0.984∶1，层厚 0.625 mm，矩阵512×512，重建间隔0.625 mm。检测时，对患者头部进行固定，而后对其头颈部正侧面实施预扫描；同时经患者肘静脉注入碘造影剂剂，从患者主动脉弓到颅顶，经足侧到头侧进行全面扫描。最后，采用advantage woke station 4.4对扫描获得的数据、信息进行减影，再联合应用曲面重建、多平面重建以及最大密度投影重建技术，对扫描图形进行处理。观察患者颈内动脉虹吸段（SCA）、双侧大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）以及双侧椎动脉（VA）有无狭窄及其程度。TCD检测：采用德国产的DWL 经颅多普勒仪Doppler-Box进行检查，将超声探头频率设置为2 MHz，对患者眼窗、颞窗、枕窗中的颅内血管进行扫描。采用脉冲波对患者 SCA、MCA、ACA、PCA、BA 以及 VA检测并详细记录血流方向、血流速度、频谱形态及涡流杂音等声频及频谱参数。

三、评定标准

CTA诊断标准：观察患者最窄管腔直径与狭窄血管远端的正常直径，按照（1-最窄管腔直径/狭窄血管远端的正常直径）×100%=血管狭窄率，根据患者血管狭窄率进行判定。即：狭窄率≥70%表示重度狭窄，在69%～50%之间表示中度狭窄，＜49%表示轻度狭窄，0则为无狭窄。TCD诊断标准采用《颅脑与颈动脉超声诊断模板与图谱》[3]，根据患者平均血流速度（Vm）、收缩峰值（Vs）等情况进行判定，MCA狭窄程度标准：Vm≥180 cm/s，Vs≥280 cm/s，PVSdifferent value≥120 cm/s，或无论VS多少，如果频谱出现上届包络不清或云端低流速低搏动为重度狭窄；120 cm/s≤V m＜180 cm/s，200 cm/s≤Vs＜280 cm/s，70 cm/s≤PVSdifferent value＜120 cm/s， 同 时 伴有涡流、杂音、低频增宽等改变为中度狭窄；100 cm/s≤Vm ＜120 cm/s，160cm/s≤Vs＜200 cm/s，PVSdifferent value＜70 cm/s，有涡流，为轻度狭窄；未达到上述标准则为无狭窄。以CTA为标准，评估TCD的诊断价值及其在MCA狭窄程度中的诊断价值。

四、统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，计数资料采用条数、例数、百分数等表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

100例脑梗死患者中，经CTA检查显示：78例患者存在颅内动脉狭窄，而78例颅内动脉狭窄的患者其狭窄共检查了880条颅内段前循环和后循环血管；有182条血管狭窄，其中包括SCA 24条、MCA 79条、ACA 27条、PCA 18条、VA 24条、BA 10条。而TCD检查显示：880条血管中，有171条狭窄，其中包括SCA 22条、MCA 78条、ACA 25条、PCA 17条、VA 22条、BA 8条，详见表1。

二、TCD对脑梗死颅内动脉狭窄的诊断价值

以CTA作为标准，TCD在脑梗死颅内动脉狭窄中的整体诊断结果显示：TCD临床诊断敏感度为88.46%，特异度为98.57%，阳性预测值为88.46%，阴性预测值为97.03%，诊断符合率为96.48%，与CTA诊断的一致性较好（Kappa＞0.75）；而在各部位的诊断中，TCD对于MAC狭窄诊断敏感度较高，与其他各部位对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 CTA与TCD检查结果分布情况 (条数)

三、TCD在MCA不同程度狭窄中的诊断结果

以CTA诊断为标准，79条检出狭窄的血管，轻度狭窄14条、中度狭窄31条、重度狭窄33条；而TCD诊断，78条检出狭窄的血管，轻度狭窄12条、中度狭窄31条、重度狭窄35条；对TCD在MCA狭窄程度中的诊断符合率进行观察，结果显示：TCD诊断轻度狭窄符合率为71.43%、中度为90.32%、重度为100%，轻度符合率要明显低于中度和重度（P＜0.05）。见表3。

讨 论

目前，CTA是临床用于诊断动脉是否发生狭窄或闭塞等血管病变的有效方法，在脑梗死患者颅内动脉狭窄的诊断中，其能够对狭窄血管的侧支循环情况、程度及其部位进行准确地评价，是继数字减影血管造影（DSA）后，临床用于诊断颅内动脉狭窄的常用方法。但CTA诊断存在一定的风险，部分患者存在对比剂过敏情况，并且费用相对较高，使得其在临床常规检查中的推广应用受到限制。而TCD作为目前临床诊断颅内血管狭窄较为常用的方法，在戴旭辉[4]等研究中发现，其能够准确地评估颈动脉及颅内血管血流动力学的改变。谭小嫣等[5]与陶志伟等[6]研究认为，TCD在脑梗死患者颅内动脉狭窄中具有较高的诊断价值，对于临床开展常规检查具有积极意义。

表2 TCD对脑梗死颅内动脉狭窄的诊断价值（%）

表3 TCD在MCA不同程度狭窄中的诊断结果 (例数)

而在本次研究中，通过对100例脑梗死患者行CTA与TCD检查显示，有78例患者存在颅内动脉狭窄；以CTA为标准，880条颅内段前循环和后循环血管，有182条血管狭窄，其中以MCA狭窄最为常见。TCD与CTA诊断具有较高的一致性，其整体诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率（88.46%、98.57%、88.46%、97.03%、96.48%）均较高。该结果表明，TCD在脑梗死患者颅内动脉狭窄的诊断中，具有较高的应用价值。鉴于该研究结果，对其诊断机制进行简要分析：脑梗死患者通常会出现颅内血流动力学变化，而TCD能够通过对患者脑部血管血流速度以及血流量进行准确地探测。因此，TCD通过检测患者颅内血管流速、频谱及其变化形态，能够有效判断其血流情况，进而为评估血管内壁情况提供有效依据[7]。而在不同部位的检测中发现，TCD对于MCA狭窄的诊断敏感度要明显高于其他部位（P＜0.05），表明TCD在MCA狭窄的诊断中具有较高的应用价值。这与李承龙等[8]Meta分析结果一致。分析其原因，可能与颅内动脉狭窄好发于MCA有关，并且MCA通常为主干走行较直，变异较小。除此之外，本次研究对TCD在MCA狭窄程度的诊断效果进行观察，研究发现，TCD对于MCA轻度狭窄、中度狭窄以及重度狭窄的诊断符合率分别为71.43%、90.32%、100%，不同程度对比，中度与重度狭窄诊断复合率较轻度高（P＜0.05）。这可能与包红辉等[9]与卢理英等[10]研究认为的“当血管狭窄程度超过50%时，才能引起明显的血流速度增快”有关。

综上所述，TCD检查在脑梗死患者颅内动脉狭窄诊断中，检查方便、经济实惠、具有无创性，同时诊断效果较好、敏感度、特异度以及诊断符合率较高，值得临床推广应用，尤适用于基层医院推广。但需要注意的是，TCD检查容易受患者检查部位、深度、方向以及操作人员技术水平等多种因素的影响，临床需要充分结合患者临床表现进行诊断，不能单纯地依赖TCD。