并发恶性心律失常的急性心肌梗死患者血清25-羟维生素D3、中性粒细胞／淋巴细胞比值及心肌酶学指标的变化

李长风，周彬，石光耀，柯世业，温仁辉

（1.上海市宝山区罗店医院急诊内科，201908；2.中山大学附属第三医院心血管内科）

急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急性冠脉综合征类型，冠状动脉发生急性、持续性缺血、缺氧而致心肌坏死。其发生机制比较复杂，发病诱因较多，与过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、抽烟、酗酒等多种诱因有关［1］。AMI发生后可并发心律失常，尤其是恶性室性心律失常是导致心源性猝死的主要原因之一。寻找AMI患者并发恶性室性心律失常的预测指标具有重要的意义［2］。

有研究发现，机体 25-羟维生素 D3［25-（OH）D3］的缺乏与冠心病、高血压等心血管疾病的发生密切相关［3］。白细胞计数及其亚型与心血管疾病关系密切。中性粒细胞／淋巴细胞比值（NLR）包含中性粒细胞、淋巴细胞两种亚型信息，对心血管疾病具有更高的预测价值［4］。心肌酶学指标是反映心肌损伤程度的指标。但上述指标对AMI患者并发恶性室性心律失常的预测价值相关研究较少。本研究旨在探讨 AMI患者血清25-（OH）D3、NLR及心肌酶学指标的变化及其意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2016年12月中山大学附属第三医院确诊的AMI患者230例，患者入院后72 h内接受标准12导联心电图、心电监护监测。根据监测结果是否出现恶性心律失常分为恶性组39例、非恶性组191例。

恶性组：年龄范围51～77岁，年龄（66.4±9.0）岁；男 23例，女 16例；体质指数（BMI）为（22.6±1.8）kg／m2，合并疾病为高血压 16例、糖尿病8例、高血脂11例，吸烟16例。非恶性组：年龄范围48～79岁，年龄（65.2±11.0）岁；男130例，女61例，BMI为（22.4±2.3）kg／m2，合并疾病为高血压96例、糖尿病53例、高血脂70例；吸烟102例。两组患者的年龄、性别、BMI、合并疾病、吸烟情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）患者的年龄范围19～79岁；（2）AMI的诊断参考《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［5］中的标准；（3）根据心电图、心电监护结果，恶性心律失常主要包括室颤、室扑；（4）本研究相关实验室指标于患者入院后24 h内接受检查；（5）本研究获得医学伦理委员会的知情同意。

排除标准：（1）伴有肝肾功能疾病、感染性疾病；（2）血液系统疾病；（3）长期使用糖皮质激素、免疫功能调节剂；（4）恶性肿瘤、甲状腺功能疾病。

1.2 指标检测方法抽取患者空腹静脉血，3 000 r／min低速离心15 min，取上层血清采用电化学发光法检测血清 25-（OH）D3、CK-MB、cTnI、hs-CRP水平。检测仪器为美国ACS180 plus型化学发光免疫分析仪，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。严格按照试剂盒说明书操作。另取1份血标本，采用迈瑞BC6900型全自动血细胞分析仪测定白细胞计数和分类，计算NLR。NLR＝中性粒细胞计数／淋巴细胞计数。

1.3 心功能检测方法采用超声心动图检查测定心功能指标左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS），患者取平卧位或左侧卧位，将超声探头置于胸骨左缘第3或4肋间，作弧形探查，记录LVEF、FS值。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，分析采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血清 25-（OH）D3、NLR、CK-MB、cTnI水平比较 恶性组患者的血清25-（OH）D3水平低于非恶性组（P＜0.05），恶性组的 NLR、CK-MB、cTnI水平高于非恶性组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的血清25-（OH）D3、NLR、CK-MB、cTnI水平比较（x±s）

2.2 两组患者的血清hs-CRP、LVEF、FS比较 恶性组患者的LVEF、FS低于非恶性组（P＜0.05），恶性组的血清hs-CRP水平高于非恶性组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的血清hs-CRP、LVEF、FS比较（x±s）

2.3 多因素分析 以AMI患者是否发生恶性心律失常作为因变量，血清 25-（OH）D3、NLR、CK-MB、cTnI、hs-CRP、LVEF、FS作为自变量，进行 logistic回归分析，结果显示：血清 25-（OH）D3降低，NLR、CK-MB、cTnI水平升高是AMI患者并发恶性心律失常的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

冠心病是临床常见的心血管疾病，在过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、抽烟、酗酒等诱因刺激下，冠脉粥样硬化斑块破裂、脱落，引起冠脉突发性阻塞而致心肌发生急剧缺血、缺氧性病变而导致坏死，临床表现为剧烈而持久的心前区压榨性疼痛、休息或使用硝酸酯类药物不能缓解［6］。急性心肌梗死发生后可并发心律失常，尤其是恶性室性心律失常是导致心源性猝死的主要原因之一［7］。急性心肌梗死发生后常并发心室颤动、持续性室性心动过速等恶性室性心律失常，使患者发生心源性猝死的风险增加［8］。临床上一直致力于寻找AMI患者并发恶性室性心律失常的预测指标。

表3 AMI患者是否发生恶性心律失常的多因素分析结果

25-（OH）D3可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制血管平滑肌增殖，当25-（OH）D3低水平时可引起心室肥厚、血压升高、心功能恶化、心力衰竭等，因此机体25-（OH）D3缺乏与多种心血管疾病的发生密切相关［9］。本研究中并发恶性心律失常患者的血清25-（OH）D3水平低于未并发恶性心律失常患者。这一结果提示，25-（OH）D3降低会增加AMI患者并发恶性心律失常的概率。

大量研究已证实，炎性反应贯穿于动脉粥样硬化病变的过程，在急性心肌梗死的发生、发展过程中，炎性损伤发挥重要的作用［10-12］。白细胞计数及其亚型是与心血管疾病关系密切的炎性指标。NLR避免其他因素对白细胞亚型绝对值的影响，具有良好的预测价值［13］。急性心肌梗死发生后，中性粒细胞大量浸润缺血心肌细胞，释放炎症介质，引起并加重心肌局部微循环障碍，导致心肌重塑，形成了恶性心律失常的发病基础［14］。急性心肌梗死发生后机体应激性分泌儿茶酚胺、糖皮质激素，使淋巴细胞计数减少，迷走神经、交感神经系统平衡紊乱，易导致恶性室性心律失常的发生［15］。血清hs-CRP水平是反映机体炎性反应程度的灵敏指标［16］。本研究中并发恶性心律失常患者的NLR、血清hs-CRP水平高于未并发恶性心律失常患者。这一结果提示，NLR、血清hs-CRP水平升高预示着机体炎性反应程度更加严重，会增加AMI患者并发恶性心律失常的概率。

心肌损伤后释放CK-MB、cTnI等特异性酶。室壁张力负荷较大时心肌能量代谢障碍，使大量CK-MB、cTnI通过受损的细胞膜向细胞间质内弥散。因此，血清CK-MB、cTnI水平的高低可灵敏反映心肌损伤的严重程度［17］。本研究中并发恶性心律失常患者的血清CK-MB、cTnI水平高于未并发恶性心律失常患者。这一结果提示，并发恶性心律失常的AMI患者心肌损伤更为严重，这可能与受损心肌细胞的传导及收缩能力下降有关。

心肌梗死发生可导致心室异常扩大，LVEF低于55%时预示心室功能降低。FS是反映左室收缩功能的指标，FS降低预示心功能受损［18］。本研究中并发恶性心律失常患者的LVEF、FS低于未并发恶性心律失常患者。这一结果提示，心功能较差会增加AMI患者并发恶性心律失常的风险。

logistic回归分析结果提示，血清25-（OH）D3降低，NLR、CK-MB、cTnI水平升高是急性心肌梗死患者并发恶性心律失常的独立危险因素。在今后的临床工作中应注意检查急性心肌梗死患者血清25-（OH）D3、NLR、CK-MB、cTnI等指标水平，以便及时识别并发恶性心律失常的风险，及时处理以改善患者的预后。

综上所述，并发恶性心律失常的AMI患者血清25-（OH）D3水平降低，NLR、CK-MB、cTnI水平升高，血清25-（OH）D3降低，NLR、CK-MB、cTnI水平升高是AMI患者并发恶性心律失常的独立危险因素。