错配修复基因缺陷对卵巢癌预后影响的系统评价

李杰，赵卫东，，王慧妍，李宝珠，吴潇，任萍萍，赵旭旭

（1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥230001；2.安徽省肿瘤医院妇瘤科；3.安徽医科大学流行病与卫生统计学系）

卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率位于妇科恶性肿瘤的第3位，致死率居首位［1-2］。据统计，中国2015年卵巢癌的新发病例数为5.21万，死亡病例数为2.25万［3］。75%的卵巢癌患者发现时已为晚期，因此发掘能用于判断预后的卵巢癌分子标志物是一个研究热点。

近年研究表明卵巢癌中存在着错配修复（MMR）基因突变［4］，错配修复基因缺陷可能是卵巢癌发生的重要机制之一［5］。DNA错配修复系统是进化上高度保守的生化通路，涉及多种蛋白质，在DNA复制、遗传重组或受到化学或物理损伤时起到识别和修复不匹配碱基的作用［6］。据报道，存在MMR基因缺陷的结直肠癌患者往往有着更长的总生存期（OS）［7-8］，最新研究发现免疫检查点抑制剂PD-1单抗可应用于存在MMR基因缺陷的结直肠癌等实体肿瘤中［9］，其在卵巢癌中的应用前景值得进一步探究。

由于卵巢癌MMR基因缺陷与临床预后之间的关系仍不清楚，本研究系统评价MMR基因作为卵巢癌预后因素的研究现状，旨在较全面认识MMR基因缺陷对卵巢癌预后的影响，为后续此类卵巢癌预后和用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“ovarian cancer”“DNA mismatch repair”“Base Pair Mismatch”“MutS DNA Mismatch-Binding Protein”“prognosis or prognostic”“survival”等为检索词独立检索PubMed、EMBASE和Cochrane数据库上公开发表的有关MMR基因缺陷与宫颈癌预后相关性研究的英文文献，以“卵巢癌”“错配修复基因”“碱基错配修复”“预后”“生存”等为关键词联合检索中国学术期刊全文数据库（CBM）、维普（VIP）和万方数据库，检索文献时限均从建库至2017年6月15日，并追溯纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准 ①病理学明确诊断为卵巢癌的患者；②文献中明确指出MMR基因定性或定量检测的方法，或检测MMR基因相关蛋白表达产物；③涉及MMR基因表达与OS、无瘤生存期（DFS）或无进展生存率（PFS），且能直接或间接提取HR值和95%CI的研究；④原文可获得。排除标准：①单案例报告、评论、社论、综述和与主题不相关文章；②重复发表的文献；③原文献无法提取相应数据的研究；④无预后指标（OS，DFS或PFS）的文献。

1.3 文献质量评价 由两名研究者根据Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价量表对纳入研究独立进行质量评价，采用星级系统的半量化原则，满分为9分，≥7分为高质量研究［10］。如有分歧，请第三位研究者重新评价。

1.4 数据提取 对符合条件的文献，由两名研究者独立提取以下内容：第一作者，出版年份，国家，纳入排除标准，研究设计与方法，临床病理因素分布，淋巴节转移，治疗干预，随访时间和完整性，分析策略（包括是否进行多因素分析）和MMR缺失与预后之间的关联，风险比（HR）及其95%可信区间（95%CI）。

1.5 统计学处理 主要比较MMR基因缺陷与患者预后的关系。少数研究报告了HR与95%可信区间（95%CI），若 HR大于 1，则与不良预后相关。Meta分析用来探讨 MMR基因缺陷与 OS、PFS或DFS之间的关联（只有能直接或间接提取HR及其95%CI的文献才进行Meta分析）。对于原文件未直接给出HR及95%CI而仅仅给出 Kaplan-Meier生存曲线的，按照 Parmar［11］提出的方法获取所需数据；数据采用RevMan5.3软件进行分析。研究间异质性使用Cochran Q和I2统计评估。若各研究间不存在异质性，采用一般倒方差法和固定效应模型进行Meta分析，相反则采用随机效应模型进行Meta分析，P＜0.05为差异有统计学意义。当异质性较大时进行敏感性分析，每次剔除一篇研究重新进行Meta分析并比较结果。发表偏倚采用Egger′s检验进行评估。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况 共检索到604篇相关文献，排除重复文献，通过阅读题目和摘要，严格按照纳入与排除标准初步筛选后，58篇查找全文，6篇为林奇综合征相关，44篇缺少所需的预后指标而被排除，最后纳入8篇文献［12-19］评估卵巢癌MMR基因与临床结局的关系。

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价标准对8篇文献进行评价，其中NOS评分均≥8分。8篇文献共包括3966例卵巢癌患者，均为回顾性系列病例分析且均进行了多因素分析，随访时间足够（见表1）。纳入文献中有5篇是采用免疫组织化学方法检测MMR基因表达情况，2篇采用基因测序方法，1篇采用微卫星检测方法。本研究所纳文献中，评价MMR蛋白表达或微卫星不稳定性（MSI）的平均患者数为163例（范围：32～428例）。纳入文献的基本情况见表1。

2.2 卵巢癌MMR蛋白表达与预后 5篇文献研究卵巢癌MMR蛋白表达与临床预后之间的关联（见表1）。其中1篇研究评估了MMR系统的4个蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）［12］；另外 4篇研究分别评估 hMSH6［13］，hMLH1和 hMSH2［14］，hMLH1［15］以及 hMSH2［16］蛋白表达。MMR蛋白表达均以半定量方法检测。其中：Stewart等［12］报道了在32例Ⅲ—Ⅳ期卵巢透明细胞癌患者中有两名MSH2和MSH6表达缺失，OS分别为160和124个月，而未缺失患者中位生存期为11.8个月，MMR缺陷患者OS显著提高。Zhai等［13］分析了322例患者的hMSH6蛋白表达情况，结果发现11%患者存在hMSH6蛋白表达缺失，从生存曲线来看，表达缺失患者OS更长，然而差异无统计学意义；多因素分析同时发现hMSH6蛋白表达缺失与患者肿瘤分期、分级、年龄和癌症家族史均无明显相关性。Magnowska等［14］研究了45例铂类敏感和16例铂类耐药患者，发现hMLH1和hMSH2免疫组织化学染色缺失分别占11%和20%，表达无明显差异，蛋白表达和OS与PFS之间也无显著相关性。Scartozzi等［15］的研究发现在38例Ⅲ-Ⅳ期卵巢癌患者中，有19例MLH1表达缺失患者（中位生存期55个月）和15例MLH1正常表达患者（中位生存期12个月），hMLH1表达缺失患者的预后更好（P＝0.014）。Geisler等［16］研究了102名上皮性卵巢癌患者hMSH2蛋白表达情况，Cox回归分析显示，hMSH2染色（P＝0.016）、肿瘤细胞减灭术（P＝0.006）和FIGO分期（P＝0.0005）是卵巢癌患者生存的独立预测因素。

表1 纳入文献的基本情况

2.3 卵巢癌MMR蛋白表达Meta分析结果检测蛋白表达的研究中有三篇文章能直接或间接获得各组间总生存期的风险比（HR）及其95%可信区间（95%CI）［13-15］。各研究间异质性较小（P＝0.32，I2＝12%），因此采用固定效应模型进行分析，绘制森林图（图 1），合并（HR：0.84，95%CI：0.60～1.19，P＝0.33）得出MMR缺陷与OS之间无统计学意义（漏斗图显示各点基本对称，文献发表偏倚可以忽略）。研究未报道卵巢癌中MMR与PFS关系的HR值，因此没有对这个结果进行汇总。

图1 MMR基因突变情况与卵巢癌OS的Meta分析森林图

2.4 卵巢癌MMR基因检测结果及预后 纳入研究中有2篇文献采用了基因测序的方式检测MMR基因突变状况与患者预后的关系，Norquist等［18］对来自3个临床中心的1915名卵巢癌患者进行基因检测，共发现8名（0.4%）患者存在MMR基因突变（4PMS2、3MSH6、1MLH1），88%发生在 PMS2或MSH6基因上，与卵巢癌预后未表现出明显相关性。Mann等［19］研究了来自3个国家共1495名卵巢癌患者，MMR相关的7个基因（MLH1、MSH2、MSH6、MLH3、MSH3、PMS1和 PMS2）的 44个突变体与侵袭性卵巢癌预后的关系。结果发现基因型PMS2（rs2228006）（HR＝0．84，95%CI：0．71～0．99，P＝0．04）、MLH1（rs1799911）（HR＝1．3，95%CI：1．05～1．60，P＝0．02）和 MSH3（rs6151662）（HR＝1.4，95%CI：1.03～1.9，P＝0.04）与卵巢癌生存期存在明显相关性，然而排除诊断年龄、疾病分期和分级等因素影响，合并分析后发现基因型与预后无明显相关性。

2.5 卵巢癌MSI分析与预后 微卫星，也被称为短串联重复序列（STR）和简单重复序列（SSR），指在基因组中分布的、长度在一至六个碱基对的DNA重复序列，任何一个MMR基因突变都会导致MSI，其特点是加速积累的单核苷酸突变和微卫星序列的长度改变。纳入文献中Segev等［17］的研究评估了MSI的存在与卵巢癌的临床结局之间的关系，其中有127名（19.7%）患者为MSI高度不稳定，相关性分析尚未发现卵巢癌中MSI状态与生存差异有关。2.6 发表偏倚分析 发表偏倚以Egger′s检验进行评估，结果显示P＜0.05，提示纳入研究存在发表偏倚的可能，因纳入文献数量较少（n＝8），故不进行漏斗图分析发表偏倚。

3 讨论

MMR系统是一种链特异性DNA修复机制，在维持基因组稳定性中起重要作用，可识别和纠正DNA复制过程中的错误［20］以及基因重组过程中或由DNA氧化损伤产生的碱基错配［21］。MMR基因由于突变或甲基化会发生微卫星不稳定（MSI），导致DNA复制过程中经常出现小的缺失或插入突变［22］，含有单核苷酸和双核苷酸重复序列（MSI）的DNA序列特别容易产生插入或缺失突变，可作为检测MMR缺陷的标记。MMR基因的有害突变或甲基化通常导致MMR蛋白表达缺失，因此，MMR蛋白的免疫组织化学（IHC）染色是检测MMR缺陷的另一种方法。散发性MMR缺陷癌中MLH1启动子的甲基化也会导致MLH1蛋白表达缺失。所以目前主要采用MSI检测、MMR蛋白免疫组织化学染色和MLH1甲基化分析的方法检测MMR基因缺陷情况。

到目前为止超过7种MMR基因已被确定，大多数MMR基因缺陷癌症中表现为MLH1和MSH2基因突变。与结肠癌中MLH1和MSH2基因突变占主导不同，Norquist等［18］的研究发现卵巢癌患者MMR相关基因突变好发于PMS2或MSH6基因。结直肠癌中MMR基因缺陷的大量研究，为检测遗传性非息肉性结直肠癌（又称林奇综合征，HNPCC）提供了临床指南，证实了这类肿瘤独特的临床和病理特征，并进一步揭示了其分子发病机制［23］。然而，在卵巢癌中MMR基因缺陷的研究尚不充足。

本研究首次系统评价错配修复（MMR）缺陷与卵巢癌预后的相关性，纳入研究评分均大于7分，质量高，但研究间异质性较大。卵巢癌MMR蛋白表达与预后：3篇研究汇总分析显示MMR缺陷与总体生存期（OS）无统计学意义（3篇研究，HR＝0.84，95%CI：0.60～1.19，P＝0.33）。与 Popat等［7］发现在结直肠癌中MMR系统缺陷提示更好预后的情况相似，本研究中检测MMR相关蛋白表达的5篇研究中有3篇研究明确提出MSH基因缺陷是卵巢癌预后的独立预测因素，且其中两个研究表明MSH2、MSH6和hMLH1染色缺失患者对应更长的OS。Scartozzi等［15］的研究提示MMR基因缺陷对应更长的总体生存期（HR＝0.41，P＝0.007）。Zhai等［13］的研究提示MSH6缺陷与卵巢癌预后无相关性（HR＝0.99，P＝0.083），却与组织类型有关。可能原因：第一，两者研究的组织类型差异较大。Scartozzi等［15］研究的分子为 hMLH1，所选研究对象均为FIGO分期Ⅲ—Ⅳ期以铂类为基础化疗的卵巢癌患者，15／34（44%）为浆液性卵巢癌，7／34（21%）为子宫内膜样癌，2／34（6%）为透明细胞癌，2／34（6%）为浆液性癌。Zhai等［13］研究了310例卵巢癌患者MSH6表达与肿瘤分级、疾病分期、家族史、预后、年龄和组织分型的相关性，最后发现MSH6染色缺失只与组织分型有关，且多集中于透明细胞癌（43.7%）、黏液腺癌（33.3%）和子宫内膜样卵巢癌（11.7%）。第二，Scartozzi等［15］的研究可能会纳入具有遗传易患性的病例。这实际上是一个混杂因素，因为怀疑为林奇综合征家族史的患者亚群相对会有更好的临床结局。基因检测和MSI检测由于技术较新、文献较少，目前尚无足够研究纳入进行Meta分析。从本研究纳入的文献来看，卵巢癌MMR基因检测研究样本量大，MMR突变检出率却较低，未发现其与预后有显著相关性。

目前卵巢癌治疗的金标准是肿瘤细胞减灭术和铂类联合紫杉醇化疗［24］。已有相关研究表明卵巢癌细胞中MLH1启动子的甲基化在导致顺铂耐药过程中起着重要的作用［25］，且在非浆液性卵巢癌中更常见，这提示以后研究传统或新型抗癌药物对MMR缺失卵巢癌敏感性的影响应该重点集中于特定的免疫组织亚型中。近年来，免疫抑制点抑制剂在治疗癌症方面的应用显著增加，MSI是许多癌症中常见的突变驱动因子，作为一个可引发强烈免疫反应的新抗原，MSI可作为预测免疫检查点抑制反应的生物标志物［26］。

综上所述，基于现有的文献以及本文的数据，MMR基因缺陷和卵巢癌临床结局之间的相关性尚无一致的结论。未来在卵巢癌的治疗相关研究中，MMR基因缺陷可能发挥潜在的预测作用，并为免疫治疗提供可靠的靶点［9，26］。由于本研究纳入文献数较少，研究间异质性明显，这一结论目前尚不明确，因此仍需进行大规模的随机临床试验进一步研究，以期获得更加确切和充分的证据。