不同手术方式治疗复杂性肛瘘的疗效及安全性对比

范三妹，周文，王天兴，潘烨华，聂寒秋

（浙江台州市博爱医院普外科，318050）

肛瘘也称作肛管直肠瘘，为慢性感染性管道，多因肛管、直肠引发炎症进而造成邻近组织破溃所致［1］。肛瘘的发病率较高，以青年人群居多，发病率为5%左右，且男性患者多于女性患者［2］。对于该疾病的治疗，目前临床以外科治疗为主，去除病灶、通畅引流、保护肛门功能是治疗的基本原则［3］。复杂性肛瘘因为肠管内瘘口难以找到，导致术后并发症与复发率均较高，因此探讨其最佳术式非常重要［4］。本文选取84例复杂性肛瘘患者的治疗情况展开对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本科室2016年7月到2018年7月收治的84例复杂性肛瘘患者，均经病史、临床症状、手术及相关辅助检查等确诊为复杂性肛瘘，符合中华中医药学会肛肠专业委员会2004年通过的《复杂性肛瘘的诊断标准（试行草案）》，临床上均表现出不同程度的肛周反复肿痛、有脓性分泌物、可见外瘘口等症状［5］。按照不同手术方式将患者纳入传统组（n＝42）与改良组（n＝42）。传统组：男25例，女17例；年龄范围22～58岁，年龄（33.4±5.2）岁；病程范围为3个月至16年，病程（6.9±3.0）年。改良组：男26例，女16例；年龄范围21～56岁，年龄（33.0±5.1）岁；病程范围为3个月至16年，病程（7.0±3.1）年。两组基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法所有患者术前均完善相关检查，确定均符合手术指征，手术当天清晨禁食水，灌肠以清空肠道，于腰麻下进行手术操作。

传统组应用传统切开挂线术治疗：于瘘管外口做一约2.5 cm的放射状切口，起点为肛门外括约肌外侧，并延伸到外部，丝线结扎内口双侧黏膜，清理感染部位。瘘道通过肛直肌时于内口括约肌处以橡皮筋挂线，如果内口位于6点钟位置，则用探针在后侧齿线处寻找内口，并将其与后侧一起切开；用弯钳分离瘘管的主管与支管，彻底刮净肉芽及坏死组织，用橡皮引流条将其悬挂起来。管腔用凡士林纱布填塞进行压迫止血，应用双氯芬酸钠栓塞肛进行止痛处理，伤口用塔形纱布加压包扎，换药时只需拖动橡皮引流条即可拖出瘘道内坏死组织。

改良组应用改良经括约肌间瘘管结扎术治疗：患者体位为俯卧折刀位，确定内口位置后，在括约肌间沟作一约2 cm的弧形切口，顺外括约肌缘锐性游离括约肌间隙，把括约肌瘘管分离出1～1.5 cm后用直角钳将其挑起，用3-0微乔线先后缝合内、外括约肌侧瘘管，离断并切除部分括约肌间瘘管，检查瘘管外括约肌端是否结扎理想，隧道式挖除残余瘘管至外括约肌缘，外口留置皮片引流，3-0微乔线缝合括约肌间切口。

两组患者术后均于24 h内控制排便，术后5～7 d常规应用抗生素抗感染，观察切口变化，进行对症、支持治疗，同时保持切口干净、干燥，每天换药1次，术后7～10 d拆线。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：根据患者的临床症状与体征，参照《肛瘘诊治指南》中的相关标准进行疗效判断，①治愈：症状体征消失，创面完全愈合；②显效：症状体征大部分消失，创面基本愈合；③有效：症状体征较治疗前有所改善，创面部分愈合；④无效：临床症状与体征无明显变化，创面未愈合［6］。有效率＝（治愈 +显效+有效）／n×100%。（2）临床指标包括住院时间、创口愈合时间、疼痛程度以及肛门括约肌功能评分；疼痛程度以视觉模拟评分法（VAS）展开评估，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛［7］；肛门括约肌功能评分应用本院自制的肛门括约肌评分量表进行评定，完全恢复正常功能为10分，完全失去功能为0分［8］。（3）并发症发生情况包括肛门失禁、肛门畸形、感染。（4）复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPPS19.0软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 改良组的总有效率（97.6%）高于传统组（85.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的临床疗效对比

2.2 临床指标 改良组的住院时间、创口愈合时间、疼痛程度得分少于传统组，且肛门括约肌功能评分高于传统组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的临床指标对比（x±s）

2.3 并发症与复发情况对比 改良组的并发症发生率（2.4%）低于传统组（11.9%）；传统组的复发率为16.7%，改良组的复发率为4.8%，改良组低于传统组；各组差异均显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的并发症与复发情况对比

3 讨论

肛瘘属于临床上一种较为多见的肛肠科病症，系指肛门邻近的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口构成［9］。按照全国肠肛协会会议制定的肛瘘分类标准，可将肛瘘分成单纯性肛瘘、复杂性肛瘘、马蹄形肛瘘三种［10］。其中，复杂性肛瘘的结构较复杂，瘘口数与管道分支均较多，涉及区域较广，位置较深，临床诊断与治疗均存在一定的难度［11］。诊断过程中应重点确定肛瘘的内口位置、瘘道数、走形情况及其与邻近肌肉的关系等，若肛瘘的内口位置与瘘道数无法判断，则治疗时可能出现内口处理的遗漏，进而导致疾病复发［12］。

在复杂性肛瘘的治疗上，以手术治疗为主。传统切开挂线术是基于挂线疗法而发展起来的，术中在探查瘘道后先切开累及肛门外括约肌皮下部及浅部的瘘管，贯穿在外括约肌深部和同耻骨直肠肌上端的与直肠内口相连的瘘管则以橡皮筋挂线，该术式虽可在一定程度上保护肛门功能，但因其创面大，恢复慢，术后疼痛明显，导致临床应用存在一定的局限性［13-15］。

改良经括约肌间瘘管结扎术以肛腺感染学说为依据，从正常解剖间隙入路，有效预防了对肛门括约肌的损伤，且术中无需使用挂线材料，因此不会对肛门产生持续性刺激；术中的缝合等同于对外括约肌缺损部分的间接修补，可有效避免直接缝合导致的局部缺血性坏死，且内口和括约肌间隙的距离较短，有利于引流，且可减少感染［16-18］。对比传统切开挂线术，该术式的临床适用性更广，具有疗效确切、安全性高等优势［19］。

孙哲等［20］报道改良括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的临床研究，结果提示，研究组（应用改良括约肌间瘘管结扎术治疗）患者的创口愈合时间、术后疼痛指数及术后控便功能均优于对照组（应用传统切开挂线术治疗）。本研究结果显示，改良组的总有效率、肛门括约肌功能评分均高于传统组，且住院时间、创面愈合时间、疼痛程度评分、并发症发生率以及复发率均少于传统组，由此提示，改良组患者的治疗效果及安全性均优于传统组。本研究结果与孙薛亮等［21］、唐长菱等［22］报道基本一致。

综上所述，改良经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的疗效及安全性优于传统切开挂线术治疗，具有疼痛轻微、并发症少、恢复快、复发率低等优势。