腹腔镜辅助与开腹低位直肠癌保肛术疗效的对比分析

金晶，周一农，沈红波，姜明，郑杰

（浙江衢州市人民医院普外科，324000）

据世界卫生组织数据统计，我国直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率呈不断上升的趋势［1］，其中低位和超低位直肠癌占大多数。直肠癌常需要手术治疗，常用的治疗方法是传统开放术式。但是开腹手术术中出血量大、创面大、术后并发症发生率高。近些年来，随着临床医疗水平及手术技巧的不断进步，腹腔镜手术应用于根治直肠癌越来越多，其具有出血量小、术后恢复快、疗效确切等优势，正逐渐成为直肠癌治疗的主要术式［2］。另外，保留肛门括约肌功能的手术即保肛手术，正逐渐取代既往的Mile′s术，显著提高了低位直肠癌患者的生活质量，尤其是超低位直肠癌患者［3］。然而，腹腔镜辅助低位直肠癌保肛术目前尚有争议。本研究通过收集我院低位直肠癌患者的临床资料，分别行腹腔镜辅助低位直肠癌保肛术或开腹低位直肠癌保肛术，分析两种术式治疗患者的临床疗效及生活质量。

表1 两组患者的一般资料比较

1 资料与方法

1.1 基本资料 根据纳入标准，收集我院2012年1月到2016年12月收治的低位直肠癌患者80例，根据所行术式，分为观察组和对照组。观察组40例，行腹腔镜辅助保肛术；对照组40例，行开腹保肛术。两组患者的一般资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、有无合并症、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径等，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者诊断明确，主要是通过术前电子肠镜及活组织病理检查诊断；（2）术前CT检查未发现远处脏器转移；（3）肿瘤下缘位于距肛缘≤5 cm且＞3 cm；（4）术前获得患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并有严重器官功能障碍，无法耐受手术；（2）有远处癌转移（腹主动脉、肺部、肝、腹腔等）；（3）有腹部手术病史。

1.3 手术方法观察组：患者应用腹腔镜辅助低位直肠癌保肛术，全身麻醉后，取改良截石位，头低脚高，采用五孔法建立操作通道，应用气腹针，成功建立人工气腹后，置入30度腹腔镜，探查肿物大小、部位及范围，明确有无远处转移。根据肿瘤侵犯情况，决定具体的手术方式及根治范围。对照组：患者应用开腹低位直肠癌保肛术，于左旁正中或下腹部正中去一长约15 cm切口。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.4 观察指标 观察两种术式治疗患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率及术后生活质量，术后生活质量包括排便频率、排便紧迫感、排便困难及肛门功能满意度。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，计数采用例数及率（%）表示。独立样本组间比较采用t检验或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较 两组患者的基本资料，包括性别、年龄、BMI、有无合并症、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径及TNM分期，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 手术观察指标比较 相比对照组患者，观察组患者的手术时间、术后住院时间及肛门排气时间均较短，出血量较少，术中淋巴结清扫数目较多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的手术观察指标比较（x±s）

2.3 术后并发症发生情况比较 在术后并发症发生率方面，观察组患者共有2例出现术后并发症（5%），对照组共有 11例出现术后并发症（27.5%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。其中观察组患者切口感染发生率（2.5%）较低。见表3。

表3 两组患者的术后并发症发生情况比较

2.4 术后生活质量比较 两组患者在排便频率、排便紧迫感、排便困难及肛门功能满意度等方面，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者的术后生活质量比较

3 讨论

目前治疗直肠癌最有效的手段是进行手术根治性切除，传统理论认为Mile′s术，即经腹会阴联合切除才能有效彻底清除病灶［4-6］。研究结果显示，低位直肠癌患者主要转移方式是淋巴结转移，其转移途径主要向上扩散，只有部分患者向侧方或下方扩散，所以，淋巴转移清除时无需切除肛门括约肌和肛提肌。另外，直肠癌向远端扩散浸润多在1 cm的范围内，极少部分会向超过1 cm范围的远处扩散［7-8］。刘继东等［9］研究发现，分化较差的直肠癌患者术后死亡原因主要是远处转移，而不是局部复发，因此，对于病理分化较好、无明显局部浸润患者，建议切除范围为肿物远端1 cm的肠管，很多低位直肠癌患者的生活质量得以改善。直肠癌患者的肿物下缘距肛缘大于2 cm，一般患者预后较差，应用保肛手术，与进行Miles手术患者的临床疗效及预后相比，差异无统计学意义［10］。随着吻合器技术、手术技巧及全直肠系膜切除原则在低位直肠癌根治术中的广泛应用，超低位患者行保肛手术的可能性增加。然而，腹腔镜技术在低位直肠癌根治术中的可行性、安全性及临床疗效尚待进一步探讨。

本研究结果提示腹腔镜辅助保肛术具有手术时间短、术后恢复快、出血少及安全性高等优势。与对照组相比，观察组患者术后胃肠道功能恢复较快，主要是由于腹腔镜手术创伤较小，术中对内脏器的机械牵拉较少，同时可清楚地保护和识别盆腔自主神经。此外，由于腹腔镜手术创伤小，术后疼痛较轻，术后患者下床活动较早，有利于胃肠道功能恢复［11］。两种术式在治疗低位直肠癌都可取得全直肠系膜切除的治疗效果，其疗效及患者生活质量差异均无统计学意义［12］。另外，腹腔镜组患者手术分离出较多的淋巴结数目，表明腹腔镜治疗低位直肠癌的全直肠系膜切除效果更佳。

本研究结果中，观察组患者的术后并发症发生率明显低于对照组。其可能的原因有：腹腔镜的放大作用，可更加精确地辨认重要血管、神经，减少肠管副损伤；腹腔镜还可放大局部手术视野，并抵达狭窄解剖区域，减少手术盲区；术中超声刀能可行彻底分离及止血，术后出血减少；肿瘤组织挤压减少，降低医源性种植的可能性，以及降低术后转移和复发［13］。

患者行低位直肠癌根治术后，盆底植物神经易受到损害，合并有括约肌损伤，其控便功能受到严重的影响，有一部分患者术后出现排便失控、次数增多、失禁等症状。腹腔镜辅助下直肠癌切除术可以从不同的角度观察，可在直视下行解剖性分离，损伤小，切除更加准确，避免了开腹手术时视野较差，肿瘤位置较深而无法操作或者“盲目操作”导致的副损伤，从而保肛术成功率明显增加［14-18］。

综上所述，与开腹低位直肠癌保肛术相比，腹腔镜辅助保肛术具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快及安全性高的优势。