内镜结合PBL教学模式在耳鼻咽喉科规培医师带教中的应用

李春桥 阮岩 王顺兰 邱宝珊

1广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（510405）

2015年国家正式全面启动住院医师规范化培训工作，目的在于提高医生的业务水平和诊疗规范，拥有扎实的医学理论，巩固专业知识，掌握临床技能操作。如何保证规培医师的学习动力和成果，给临床教学提出了新的要求。

耳鼻咽喉学科是一门拥有较强专业性的学科，规培医师临床实习时，掌握起来比较困难。一般有以下5个原因：①据了解，有一部分医学院校的本科阶段并没有将耳鼻咽喉学科设定为必修课，医学生的学习积极性不高，导致了部分医学生毕业以后所掌握的耳鼻咽喉科理论知识较差。②耳鼻咽喉相关解剖复杂抽象，位置深在，同时相关疾病表现复杂多样，规培医师很难掌握。③实习时间较短，一般为半个月或一个月时间。④以授课为主的教学模式仍在各大医院占多数。⑤各种新技术突飞猛进，如内镜下鼻窦手术、耳科手术等，规培医师很难掌握。因此，国内学者为了提高在规培实习带教中的水平，进行了较多的探索，其中多媒体教学、“以问题为基础的学习”（Problem Based Learning,PBL）的教学方式、病例引导式教学、案例综合教学法、分层教学法、多媒体结合PBL教学模式等在耳鼻喉科临床带教中取得了较好的效果[1-8]。但内镜技术结合PBL教学模式尚未在耳鼻咽喉科或其他学科中报道。我科根据规培医师临床实习的特点，对部分医师采用这种联合模式进行教学带教探索，并取得了较好临床教学效果，现报道如下。

1 内镜教学在耳鼻咽喉科临床带教中的作用

内镜教学是指在内镜下开展临床教学过程，指导规培医师学习耳鼻咽喉科常见的解剖以及常见疾病的内镜表现，将耳鼻咽喉复杂抽象的解剖学结构变得具体简单，易于掌握，同时掌握耳鼻咽喉常见疾病的内镜下表现。这种方式更利于规培医师掌握相关知识。耳鼻咽喉科由于学科的特点，解剖结构复杂抽象，疾病表现多种多样，从而使得内镜教学成为必然。内镜教学包括两部分，第一部分是带教老师对典型病例患者现场进行操作，边操作边讲解，答疑等，从而提高规培医师的相关理论知识。第二部分是规培医师在带教老师的指导下进行部分内镜操作，熟悉耳鼻咽喉相关解剖及疾病的内镜表现。耳鼻喉科内镜包括鼻内镜、耳内镜和电子喉镜。在鼻内镜教学中，规培医师可以熟悉正常的鼻腔鼻窦及鼻咽部结构，如下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲、中鼻道、额窦、上颌窦、鼻咽部、咽鼓管等，还能掌握鼻炎、鼻窦炎、鼻前庭囊肿、鼻息肉等病变的内镜表现。在耳内镜教学中，可以掌握外耳道、鼓膜以及光锥等正常解剖，还能直观外耳道炎、化脓性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳胆脂瘤等内镜表现。电子喉镜教学中可以掌握会厌、会厌谷、室带、声带、喉室等正常解剖结构，还能掌握会厌炎、会厌囊肿、喉炎、声带白班、喉癌等内镜表现。总之，通过内镜教学，规培医师不仅能够掌握耳鼻咽喉常见的解剖结构，而且能掌握一些常见病的诊断，从而提高了理论及临床诊断水平，达到实习的目的。

2 PBL教学模式的基本特点

“以问题为基础的学习”（Problem Based Learning,PBL）的教学模式，最早由美国的神经病学Barrows教授于1969年创立[9]。大约在90年代，英国、美国等国家约50%的医学院采用这种教学模式，均取得了较好的成果[10-13]。国内最早由西安医科大学及上海第二医科大学在80年代开始运用，也取得较好效果。此后，PBL教学模式在国内快速应用于教学中[14，15]。与传统教学中教师讲授为主的教学模式显著不同，PBL教学中以学生为主体，发挥学生在学习中的主导作用，它具有以下三方面优势：①通过提出临床典型问题，将基本理论与临床问题两者结合，有利于激发规培医师的学习的兴趣、主动性和创造性，同时培养规培医师临床操作能力。②在设计临床问题时,巧妙地通过疾病现象，突出概念的重点，让学生加深理解，有利于培养学生的临床思维能力。③PBL教学法同时也提高了带教老师临床教学水平,做到教学相长，在PBL的教学过程中，教师不仅体现了传播信息和知识的作用，还起到了是学生的引路人和激励者的作用[15-18]。医学生在理论知识学习结束后,即进入规培医师培训阶段,面对临床上复杂多变的疾病，要想掌握其临床特征、诊断、治疗等，往往比较困难，故将PBL教学模式引入到规培医师实习教学中,将会能够激发规培医师实习的主动积极性和创造性，提高其临床操作能力，更好的完成规培阶段的学习目标。

3 内镜结合PBL教学模式在耳鼻咽喉科规培医师带教中的实践

3.1 准备前期

病案的选择是整个教学的基石，需要能够体现耳鼻咽喉专业的临床特点，符合教学大纲对轮转规培医师要求的同时，又适合内镜结合PBL教学模式的临床案例，比如声带小结，声带息肉，是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，有明确的病史、症状，在电子喉镜下能看到正常的结构组织，同时也可以看到明显的病变表现，规培医师容易接收有价值的信息。

病案选择完成后，带教老师可设计隐藏问题，问题的设计要结合患者的病情要点，贯穿该常见病的发病过程、结果、预后，还要关注到轮转医师的学习能力、接受能力，不必太复杂，答案可以是详细的，也可以留有余地供学生查阅资料。

需要配备宽敞整洁的内镜室，可演示操作的内镜设备，清晰的图像显示屏幕，操作熟练的带教老师，并在征得患者的同意后才能进行内镜操作。

3.2 教学过程

规培医师随机分组成为各个讨论小组，管床学生汇报病情，如现病史、症状、检查结果等，其他学生可做相应的补充如问诊的欠缺项目、遗漏的症状等，在每一个环节都需要学生由被动的接受者，转变为主动的学习者、探究者，对于存在的疑问，讨论小组都可以做出相应的协商、讨论，鼓励大家提出问题，并在带教老师的一步步引导下做出正确的解答，此刻的带教老师扮演的角色只是一个组织者、开发者。

各讨论小组在对这个病人有了初步认识，并在征得患者同意的前提下，带教老师可对患者进行内镜操作，在内镜视图下，带领学生复习相关的耳鼻咽喉生理解剖结构，并根据患者病情重点讲解病情，包括疾病产生的原因、病变的过程、后期的发展如何，此刻患者的所有病情信息都将转变为直观的图像，在这个过程中，依然可以鼓励学生多思考，发现问题，如声带小结与声带息肉在肉眼上看有什么区别？什么原因会导致声带闭合不全？为什么声音嘶哑？等，如对这些问题都能掌握，将加深对该病的理解。

内镜操作结束后，各讨论小组根据现有的病情、检查等资料，进行诊断、鉴别诊断、治疗的自由讨论，不同的人有不同的思考方式，可能会有各种各样的结果出来，这是学生运用自身积累的知识做出的解答。也许很多想法不够严谨，甚至脱离实际，此时带教老师不用过于心急将隐藏问题和答案公布出来，也不用急予纠正学生的错误观点[19]，待各组讨论结束后，先依次点评各小组的讨论结果，再给出正确答案，分析答案的由来。对于学生坚持的不同观点，可建议结束后翻阅资料再给予解答，在这种学术碰撞的过程中，他们不再依赖带教老师直接输送所需知识，由被动变为主动，往往收获的更多。

4 内镜结合PBL教学在耳鼻咽喉规培医师带教中的体会

接受内镜联合PBL教学模式的规培医师，在耳鼻咽喉专科的病案分析上，理解、分析问题的能力以及对相关解剖、常见病内镜表现的掌握较只接受传统教学或PBL教学的规培医师要突出。他们接受的理念更完善，拓宽了知识范围，提高了临床实际能力，这是该教学模式的优势，有利于培养规培医师良好的临床思维，构建准确、有效的诊疗计划。我们认为在耳鼻咽喉科规培教学中采用内镜结合PBL教学模式对学生临床思维的培养和临床能力的提高有重要意义,值得各教学单位借鉴并推广。