慢性肝病患者舌象特征研究进展*

段绍杰 陈佳良 程 钰 龙思丹 姚树坤

1.北京中医药大学研究生院 (北京， 100029) 2.中日友好医院消化科

舌诊作为中医“四诊”中望诊的关键内容之一，是中医司外揣内的主要途径。舌象能较为客观真实地反映人体内在脏腑、经络、气血变化以及病邪性质、病位深浅和病势进退等。我们通过查阅近30年来肝病领域舌象研究的相关文献，对慢性肝病患者舌象特征的研究进展进行了综述，系统的阐述了舌质、舌苔、舌下脉络、舌纹等舌象要素在各类慢性肝病研究中的价值与意义，现介绍如下。

1 舌质与慢性肝病的关系

1.1 慢性肝病患者舌质常见特点 慢性肝病患者的舌质一般可分为淡舌(包括淡红、淡暗、淡白舌等)、红绛舌和暗舌(包括暗红、青紫、瘀斑舌等)3种类型。其中，淡舌提示病情较轻或相对平稳，多见于病毒携带者、部分慢性轻度肝炎或静止性肝硬化患者；红绛舌乃毒热内盛之象，常提示肝病进展；而暗舌可见于慢性肝病患者，乃肝血瘀滞之象，舌色越暗，肝瘀越重[1]。此外，部分肝病患者也存在一些特征性舌象，如有学者提出“肝舌”一说，认为这种舌多呈蓝红色，充血肿胀，尤其当肝硬化进展时更为明显，而当症状好转时，蓝红色变浅，舌体缩小[2]。在肝癌患者舌象研究中，有学者发现“肝瘿线”[3]等特征，表现为舌质左右两侧边缘常呈现紫或青色，成条纹或不规则形状的斑块、黑点等[3]。之后有学者进一步研究发现，肝瘿线的主要病理机制是血液处于黏稠、高凝状态，这与肝癌患者微循环障碍密切相关[4，5]。为从“血瘀”论治慢性肝病提供了可靠依据[6]。

1.2 舌质与慢性肝病严重程度、分级分期的关系 《辨舌指南》曰：“辨舌质，可决五脏之虚实。”患者舌质表象能对其肝病严重程度预判及分级分期诊疗有着临床指导意义。冯晓灵等[7]在1991年对128例原发性肝癌患者的舌象观察发现，随着病情发展，其舌质可由淡红逐渐转为暗红、绛红。黄荣璋等[8]对不同临床分期的肝癌患者舌象研究也发现，Ⅱb期和Ⅲ期肝癌患者的舌象与Ⅰ期及Ⅱa期者比较，其舌质红、紫暗、瘀斑等更为多见。刘庆等[9]应用舌诊综合信息分析系统对原发性肝癌患者舌质颜色定量分析发现，相比其他肿瘤患者的舌象，原发性肝癌患者青紫舌的比例明显偏高，且临床Ⅲ期的患者青紫舌的比例较Ⅰ期、Ⅱ期高，说明在一定条件下，舌质变化可以反映患者病情变化。

在慢性乙型肝炎(CHB)患者舌象特征研究中，张赤志等发现，淡红舌多见于慢性迁延性肝炎患者，而慢性活动性肝炎患者则以红舌、绛舌、紫暗或瘀斑舌为主，说明随着舌质颜色的逐渐加深，肝脏病理变化逐渐加重[10]。陈燕[11]对120例CHB患者的舌象观察发现，相比病情较轻者，中度者红绛舌和暗舌偏多，而淡舌较少，病情重者则主要见绛舌。同时她还将舌质与肝脏超声结果对比发现，淡舌、红舌、暗舌以肝实质回声1级为主，绛舌以肝实质回声2级为主，肝实质回声3级者则主要是绛舌，说明了随着舌质颜色的变化，肝实质超声检测回声不同，肝脏病变程度亦有差异。此外，刘琦[12]还通过动态观察48例慢性乙型重型肝炎患者的舌象变化，发现患者舌象早期以淡红舌、红舌为多见；中期以红舌、绛舌为多见；晚期以绛舌、紫暗舌为多见，说明舌质的变化可以在一定程度上反映疾病严重程度和进展规律。红绛乃热毒之象，紫暗乃血瘀之象，“热毒”与“血瘀”是本病发展变化的重要因素。

在肝硬化和肝纤维化患者舌象研究中，毛永森等发现，肝硬化失代偿期患者随着病情由轻变重，舌质颜色多由淡红、深红逐渐向瘀斑、紫暗转化[13]。李文政[14]通过观察肝硬化腹水患者的舌象发现，在腹水早期多表现为舌质淡紫，中期舌色多转暗红，晚期则为红绛色，并结合舌苔变化用以指导临床辨证治疗。赵研[15]对舌质颜色RGB值与肝脏炎症及纤维化程度分级分期研究发现，肝纤维化程度高者，其B值(蓝色)偏高；肝脏炎症程度高者，其G值(绿色)偏高，并且都 具有统计学意义。说明肝脏病理炎症、纤维化分级分期与客观化舌象存在一定关联性，可为中医舌诊客观性研究提供科学依据。

1.3 舌质变化对慢性肝病患者预后及生存期的评估 《形色外诊简摩》云：“治病必查舌苔，而察病之吉凶，可关于舌质。”强调了舌质变化对患者预后转归的重要评估价值。20世纪80年代，就有学者研究发现，肝癌患者舌边青紫和绛紫者预后较差，而舌色淡红或舌边红赤者则预后较好[16]。到20世纪90年代，陈焕朝等[17]对458例原发性肝癌患者的舌象与临床关系研究也发现，舌质正常者生存期较长，预后较好，而舌质红、瘀者则反之。刘坚等[18]在对78例重型肝炎患者舌象观察中亦发现，舌质淡红的患者较舌质红绛、紫暗者，存活率更大。说明舌质变化对慢性肝病患者的预后有着判断价值。通过动态的监测评估舌质变化，及时辨证制定个体化治疗及保健方案，对改善重症肝病患者的生存质量以及完善慢性肝病患者健康管理工作有重要临床意义。

2 舌苔与慢性肝病的关系

2.1 常见慢性肝病舌苔特点 《辨舌指南》云：“视舌苔，可察六淫之浅深。”强调了舌苔在疾病诊疗过程中重要性，并多用它来反映胃气之盛衰存亡以及病邪轻重深浅。舌苔主要包括苔质和苔色两方面，一般认为，苔厚者邪重，苔薄者邪轻，润泽为精液未伤，燥涩为津液已耗，随着舌苔颜色的加深，提示热邪逐渐加重。临床上，慢性肝病患者的舌苔变化虽复杂多样，但一般可分为厚腻苔(包括黄厚腻、白厚腻苔)、薄苔(包括薄白、薄黄苔)和无苔3种情况，其中，厚腻苔提示湿浊较重，常伴有肝功能不稳定，薄苔则反之，厚腻苔逐渐变薄或消退多意味着病情在逐渐好转或痊愈，而剥苔或无苔多提示胃气衰败，病邪伤及阴血。

2.2 舌苔与肝病病情轻重及理化指标的关系 在肝病患者舌苔特征的研究上，前人做了许多探索，主要包括舌苔变化与病情轻重及相关理化指标的关系研究。如毛永森等[13]在肝硬化患者舌象研究中发现，随着病情由轻变重，舌苔可由薄黄、薄白等向黄干、根腻、根焦黑等转变。黄荣璋等[8]在肝癌患者的舌象研究中发现，伴门静脉瘤栓者与无瘤栓者的舌苔相比较，前者厚黄苔及剥脱苔明显增多，而薄白苔则较少。说明舌苔可以在一定程度上反映肝癌病变的程度。陶文慧对原发性肝癌患者舌象观察中发现，薄苔主要见于Ⅰ、Ⅱ期患者，93.75%的厚苔见于Ⅱ、Ⅲ期患者，而在Ⅰ期患者中则较少，71.43%的少苔见于Ⅲ期患者，并且Ⅰ期患者无少苔[19]。随着疾病的进展，患者身体状况逐渐变差，肝肾功能逐渐恶化，生化指标水平升高，是疾病恶化的表现，而舌苔逐渐以薄→厚→少的规律变化，提示邪气由浅入深，最后邪盛正衰，正气枯竭的过程，在一定程度上反应了疾病的进展，与生化指标的变化一致。

此外，刘文兰等[20，21]在CHB患者舌象特征的研究中发现，按舌苔厚薄分组，两组患者的舌质荣枯、老嫩、胖瘦、苔色、剥苔均有显著性差异，而随着苔色加深，老舌越多，舌苔越厚，燥苔越多，病情程度越重。从侧面说明了苔色和舌苔厚薄变化可以反映疾病的病情轻重。刘新华等[22]研究发现，舌苔黄腻和白厚的CHB患者，其肝组织HBeAg阳性率明显高于苔薄黄和薄白者；且其血清HBV DNA含量也明显高于后者。说明CHB患者舌苔厚薄与病毒载量有一定关系，血清HBV DNA水平高者，肝脏HBeAg阳性率亦较高。宓余强[23]在278例急性黄疸型病毒性肝炎患者的舌象与肝功能指标对比研究发现，腻苔患者的γ-谷氨酰转移酶较薄苔患者明显升高，提示腻苔(湿浊黏滞)与胆汁淤积的程度密切相关。这为指导中西医结合治疗本病提供可靠依据。

3 舌下络脉与慢性肝病的关系

查看舌下络脉主要包括络脉长短、粗细、形态、色泽以及有无红肿和瘀点瘀斑等。血瘀乃慢性肝病常见病机，而舌下络脉的异常变化是人体血液循环障碍的外在表现，对血瘀的诊断有重要的临床意义。刘氏等研究发现，原发性肝癌患者可见舌下络脉增宽、迂曲，色青紫或紫黑，管周细络瘀血等特征，随患者病情的进展逐渐呈加重的趋势。他们进一步研究发现，患者舌下络脉的颜色较其长度、宽度常先出现显著改变，对肝癌临床诊疗和疾病普查有一定的指导意义[24,25]。孟丽[26]介绍赵文霞对肝炎肝硬化代偿期患者的舌下络脉观察发现，随着血瘀程度的逐渐加重，舌下络脉的改变会越明显，肝硬化的程度也越来越重，并且指出舌下络脉的改变可作为早期肝硬化的诊断指标之一，用以指导临床用药[27]。

符小玉等[28]对肝纤维化分期与舌下络脉积分的关系研究发现，舌下络脉的内径、长度积分与肝纤维化分期成正相关，积分越高，纤维化程度越明显，这对于客观化判断肝纤维化病情程度具有一定指导意义。张杰等[29]在类似的研究中发现，舌下络脉曲张程度与透明质酸及脾静脉内径值呈正相关，透明质酸越高，脾静脉内径越宽，舌下络脉迂曲越明显、颜色越深。提示在判断不同慢性肝病及病情动态监测中，结合舌下络脉变化，能更好地做出病情诊断及评估。此外，还有学者研究发现，慢性肝病患者舌下络脉严重程度与门静脉高压、食管胃底静脉曲张、脾脏肿大、肝损害程度等呈正相关[30～34]。这进一步说明查看患者舌下络脉对病情诊断及预后评估具有实用价值。

4 舌纹与慢性肝病的关系

察舌纹主要包括观察舌纹的形状、大小、数量、深浅、色泽以及舌纹所在部位等。近代医家曹炳章在《辨舌指南》中专设“裂纹”一节，对常见舌纹的临床意义做了简要论述，指出舌纹对判断病邪深浅、预后转归及辨证治疗有重要价值。一般认为，除少数先天性舌纹者，正常人往往无舌纹，而出现舌纹常预示着疾病发生或病情加重，纹越大、越多、越粗、越深，说明病情越重、患病时间越长、致病因素越多、脏腑互相影响越大、治疗难度也越大。在肝病领域，被誉为“舌纹诊病创始人”的汪汉先生总结其30余年肝病诊治经验，著《舌纹与肝病》一书，系统论述了各类舌纹在肝病临床诊疗中的应用。尤其在对肝硬化患者舌纹研究中，他发现异常舌纹有如字形类的八字纹、乙字纹、水字纹；有如象形类的有悬针纹、鱼骨纹、太阳纹、左右撇纹、四直纹、曲虫纹、实心纹、雾圈纹等。并且认为齿痕纹、悬针纹、鱼骨纹是早期肝硬化的信号，而肝硬化腹水者多见水字纹、龟纹及来、去蛇纹等，为肝硬化的临床诊疗扩宽了思路[35]。此外，他还通过综合舌纹的方法诊治肝硬化患者出血与昏迷等疑难疾病，取得了一定的临床疗效[36]。

5 总结与展望

临床中舌象的观察内容主要包括舌质、舌苔、舌下络脉、舌纹4大要素，而又不外乎神、色、形、态4个维度。综合上文论述可知，慢性肝病患者舌象特征虽复杂多样，但各大舌象要素在慢性肝病的预防、诊断、治疗以及预后转归判断方面都有一定的临床价值。在临床实践及科学研究过程中，我们应该注重整体观念和系统思维，把舌象看作一个整体，综合舌象4大维度，系统分析舌象整体与要素、要素与要素之间的相互关系，同时应与疾病的临床表型资料(包括病史、查体、影像、功能及实验室资料等)紧密联系，中西合参以达全面认识疾病的目的。

在慢性肝病舌象特征研究中，虽取得了许多成果，但仍有不足之处。首先，就舌象特征而言，目前研究者们主要关注舌质、舌苔与舌下络脉特征且集中于舌象形、色方面，对舌纹的研究尚有欠缺，至于舌神和舌态则更是鲜有报道。再者，就病种而言，目前肝病患者舌象特征的研究主要在原发性肝癌、CHB、肝硬化和肝纤维化等方面，在常见的脂肪性肝病却研究较少。由于单纯性脂肪肝也可能发展为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化同时也可能引起其他代谢性疾病的发生，如2型糖尿病、高血压病等，因此加强脂肪肝患者舌象特征研究，建立舌象与脂肪肝病情程度相关性模型，发挥中医“治未病”的优势，对完善慢性肝病管理和健康监测有重要临床价值。此外，目前的肝病舌诊研究主要以临床观察研究为主，由于舌象采集设备不同，临床医师水平差异以及样本量多少等原因，其研究成果常常难以转化和推广。随着人工智能技术的引进，舌象客观化、规范化、智能化研究逐渐兴起[37]。在新时代肝病舌象研究中，我们应不断健全各类肝病患者的动态舌象资料数据库，深入研究舌象数据与中西医临床表型的关系，将其贯穿于肝病预防、诊断、治疗及预后管理的全过程，并以此作为支撑临床诊断和疗效评价的客观化舌诊指标依据。