改良上睑提肌缩短术矫正先天性中重度上睑下垂

刘宁华 宋楠

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

上睑下垂是指上睑提肌及Müller 平滑肌功能不全，在排除额肌作用下，双眼水平向前方注视时，上睑缘遮盖角膜上缘超过 2 mm。临床上针对轻中度上睑下垂的治疗多选择上睑提肌缩短术，而重度上睑下垂治疗选用额肌瓣悬吊术还是上睑提肌缩短术仍存在争议[1]。上睑提肌缩短术符合提上睑生理，可有效避免额肌瓣悬吊术造成的术后臃肿、睁眼不自然、眼睑迟滞等情况[2]。我科于2015年2月～2017年4月对 45例(46 眼)先天性中重度上睑下垂患者行改良上睑提肌缩短术，进行术后随访及临床观察，评价该术式治疗先天性中重度上睑下垂的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 先天性中重度上睑下垂患者45例(46眼)，其中男性32例，女性13例；年龄2～9岁，平均(4.64±1.64)岁。其中中度6例、重度39例；单眼44例、双眼1例。所有患者均无眼部手术史。

45例先天性上睑下垂患者入院前行常规眼科检查，如双眼视力、屈光、眼位、眼球运动、上睑提肌肌力、Bell征等，排除其他原因所致的上睑下垂，排除患有心、肺等影响全身麻醉手术的其他系统性疾病患者。获得患者及家属知情同意后，采集双眼平视正前方及闭眼照片，并自愿签署手术知情同意书。

1.2 方法

1)麻醉方法。所有患者均采取全身麻醉下气管插管。

2)切口设计。如患者健侧眼为重睑，可按照健侧眼重睑皱襞高度来设计切口；如患者健侧眼为单睑或行双眼上睑下垂矫正术，则根据亚洲人重睑的特点，重睑线设计为上睑缘上6～7 mm。

3)手术步骤。采用2%利多卡因+0.1%肾上腺素(1∶200 000)局部浸润麻醉，沿标记线以11 号尖刀片切开皮肤、皮下组织，切除睑板前一条宽约 4 mm的眼轮匝肌，充分暴露睑板上缘，沿睑板向上分离即可暴露上睑提肌腱膜和眶隔。在眶隔外上方剪出0.5 cm眶隔组织，去除部分脱垂的眶隔脂肪。沿上睑提肌腱膜和眶隔后壁之间的间隙分离，完全暴露上睑提肌腱膜。沿睑板水平方向在上睑提肌腱膜内注射0.3 mL局部麻醉药行“水分离”，随后用显微剪刀于睑板上缘平行离断上睑提肌腱膜及下方 Müller肌，用2把血管钳双侧夹紧上睑提肌断端，沿上睑提肌- Müller肌复合体与结膜之间向上分离至适当位置。强生 5-0慕丝线于睑板中上 1/3处穿过睑板(检查是否穿透)缝内、中、外3针，并采用褥式缝合将其缝合于拟固定缩短上睑提肌- Müller肌复合体处。固定完毕后确认患者睑裂高度，有无成角、睑球脱离、结膜脱垂等。剪除多余的上睑提肌- Müller肌复合体，用 爱惜康7-0 可吸收线将上睑提肌- Müller肌复合体断端缝合到睑板上 1/3 部浅层。随后采用爱惜康7-0 可吸收线缝合皮肤切口。术毕予结膜囊涂金霉素眼膏，下睑缘5-0丝线牵引固定于眉弓部，保护患者角膜。

4)术后处理。术后间断冰敷 24 h，每次30 min，术眼加压包扎24 h。次日打开包扎，去除下睑缘牵引线。术后第6天门诊复查，如患者能配合拆线则予拆线，不能拆线则让其自然脱落。为防止暴露性角膜炎的产生，告知患者及家属每天睡前必须使用金霉素眼膏涂术眼，直至眼睑完全闭合。

5)随访及术后疗效评估。分别于术后 6 d、1 个月、6 个月采集双眼平视正前方及闭眼照片，并记录上睑缘高度、上睑缘弧度、眼睑闭合情况，并统计感染、暴露性角膜炎、结膜脱垂、倒睫等并发症发生情况。在术后第6个月时根据眼睑外观及功能，将手术疗效分为满意、过矫、欠矫。①满意：睑缘弧度自然，上睑缘遮盖角膜上缘 <2 mm，双眼形态基本对称；②过矫：上睑缘位于上方角膜缘外；③欠矫：上睑缘遮盖角膜缘>3 mm，仍有抬眉现象。

2 结果

本组45例患者效果满意 42 例(43眼)，过矫2例(2眼)，术后1周上睑缘回落至满意位置，无欠矫。所有病例睑缘弧度满意，有结膜脱垂1例，药物缓解失败后于术后第7天予全身麻醉手术切除脱出结膜，加压包扎，术后上睑缘高度、眼睑形态满意，眼球运动无受限。无暴露性角膜炎、倒睫等并发症。

3 讨论

先天性上睑下垂是儿童常见、多发病，临床上常用的手术方式为上睑提肌缩短术和额肌瓣悬吊术。传统观念上睑提肌缩短术适用于上睑提肌肌力≥4 mm的轻中度上睑下垂，而额肌瓣悬吊术适用于上睑提肌肌力≤3 mm的重度上睑下垂。但现在这一传统观念正在受到不断挑战。由于额肌瓣悬吊术是利用额肌的力量，不符合正常的提上睑生理解剖，会出现上睑臃肿、活动度差、眼睑迟滞等现象，难以符合眼部美学要求；且额肌瓣悬吊术后容易出现上睑高度回落，所以手术以过矫为目标，导致暴露性角膜炎的发生率增加[3]。虽然有学者[4]提出上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂疗效不确切，但也有学者[5]提出上睑提肌缩短术应作为重度上睑下垂治疗的首选治疗方案。本文中采用改良上睑提肌缩短术治疗先天性中重度上睑下垂，与传统方法[6]相比，我们在术中去除多余的上睑提肌- Müller肌复合体后，采用7-0 可吸收线将复合体断端缝合到睑板上 1/3 部浅层，再稳定上睑缘高度。本组39例重度上睑下垂患者均采取改良上睑提肌缩短术治疗，除1例患者发生结膜脱垂予以再次手术纠正外，其余患者均达到满意效果，术后疗效满意度达97.43%，再次证明改良上睑提肌缩短术可作为重度上睑下垂治疗的首选治疗方案。这一改良上睑提肌缩短术与传统方法的作用方式相同，复合提上睑生理，能达到眼部美学的要求。

上睑下垂手术时机的选择也是整形外科医师重点关注的问题。我们认为应该根据上睑下垂的严重程度来选择不同的手术时机。轻中度上睑下垂患者，因为瞳孔完全暴露或仅被部分遮挡，发生形觉剥夺性弱视的可能性低，可考虑密切随访视力及患者心理状态，如没有弱视或心理问题产生，可考虑年龄较大后接受局部麻醉手术。而重度上睑下垂患者因瞳孔被遮盖1/2以上，为了防止形觉剥夺性弱视的产生[7]，手术时机可提前至1岁左右[8]。本组患者中有2例2岁的单眼先天性重度上睑下垂患儿，考虑到此类患者延迟手术可能会产生形觉剥夺性弱视，影响患者的视力发育，故予改良上睑提肌缩短术纠正重度上睑下垂，术后眼睑形态自然，达到满意效果。

本组有1 例重度上睑下垂患者术后第1天出现结膜脱垂，予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并加压包扎，但结膜脱垂现象未见明显好转。故于术后第7天予全身麻醉手术切除脱出结膜，加压包扎，术后上睑缘高度、眼睑形态满意，眼球运动无受限。我们分析原因可能是在上睑提肌- Müller肌复合体超量缩短时，沿Müller肌与结膜之间向上穹隆上分离时，改变了上穹隆结膜的最高位置，导致了结膜脱垂。为预防结膜脱垂的发生，我们在行上睑提肌- Müller肌复合体超量缩短时，密切观察患者结膜脱垂的可能性，对于可能性较大的患者采用爱惜康7-0 可吸收线将可能脱垂的结膜悬挂在睑板上缘，有效避免了结膜脱垂的产生。

综上所述，改良上睑提肌缩短术治疗先天性中重度上睑下垂效果确切，在矫正眼睑生理功能和形态改善上均可达到满意效果，值得临床推广。