年龄相关性黄斑变性眼用新制剂的研究进展

刘原 张敏 黄滔敏 陈念祖

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院药剂科 上海 200031)

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)是一种由视网膜色素上皮细胞和视网膜退行性病变引起的不可逆性视力下降或丧失的眼科疾病，亦称为老年性黄斑变性[1]，是世界卫生组织(World Health Organization， WHO)现阶段三大防盲重点眼病之一[2]。流行病学研究资料[3-4]表明，AMD是50岁以上人群主要致盲眼病之一，随着生存年龄的延长和人口老龄化的到来，我国AMD的患病率也在逐年增加，65岁以上人群的发病率为16.83%。其病因尚不完全清楚，可能与吸烟、遗传、慢性光损害、营养障碍、中毒、免疫性疾病、心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关。AMD的发病机制主要涉及慢性炎症、脂褐质和玻璃疣的不断增加。此外，有研究[5]认为雌激素具有抗氧化和抗炎能力，也参与AMD的发病机制。AMD分为干性和湿性2种，前者占患者总数的80%～85%，在眼底可见玻璃膜疣，也可逐步引起黄斑区变薄，症状常表现为轻度视力模糊。干性AMD通常进程缓慢，但不及时治疗可能会发展成为更加严重的湿性AMD，又称为新生血管性AMD。虽然湿性AMD仅占所有患者的15%～20%，但致盲率却高达80%以上。目前认为，湿性AMD的病理特征为异常的新生血管在黄斑部的视网膜下生长，形成脉络膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)，可引起视网膜出血、水肿及视网膜组织的破坏，最终导致瘢痕形成，从而引起视力丧失。与干性AMD相比，湿性AMD进程较为迅速，而且会导致更为严重的中心视力丧失。目前，针对AMD的治疗手段有多种，包括激光治疗、经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy, TTT)、光动力治疗(photodynamic therapy, PDT)、基因治疗、手术治疗及药物治疗。

1 干性AMD的药物治疗现状

干性AMD的发病机制尚不完全清楚，目前认为是氧化应激、炎症和环境等多因素相互作用的结果。现行批准的针对干性AMD的治疗方法为补充维生素，是依据AREDS(age-related eye disease study)临床试验而来，但该法只能降低向湿性AMD发展的风险，却不能防止视觉丧失。此外，AREDS准则不能阻止视网膜地图状萎缩的形成和进展。随着对AMD病理机制研究的不断深入，近年来出现了一些针对其病理过程中不同致病成分的新型药物治疗方法，在一定程度上缓解了干性AMD的病理进程[6]。目前用于治疗干性AMD的药物可分为抗氧化剂和视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium， RPE)保护剂[7-8]、脂褐素和视觉周期抑制剂[9-10]、炎症抑制药物[11]等。

2 湿性AMD的药物治疗现状

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及其受体在新生血管的形成过程中具有重要作用，VEGF表达增加是CNV形成的标志[12-13]。多个Ⅲ期临床试验结果均显示，抗VEGF药物的靶向传递能抑制湿性AMD的CNV形成并提高视力，已逐步取代PDT而成为湿性AMD的首选治疗方案[14]。目前国际上抗VEGF药物主要包括玻璃体腔注射雷珠单抗(Ranibizumab)、VEGF-Trap(阿柏西普注射液)以及超适应证范围的药物贝伐珠单抗注射液(Bevacizumab)[15-16]。而在中国，雷珠单抗与国内自主研发的康柏西普眼用注射液(Conbercept)在市场上平分秋色[17]。

3 AMD眼用新制剂的研究进展

由于不同类型的抗VEGF药物作用机制不同[18]，患者往往需要以月为单位反复接受治疗，加上个体差异，对疾病的应答效果各异，不仅给患者带来了经济上的负担，更增加了玻璃体腔注射术后严重并发症的风险。因此无论是临床医师还是制药公司都认为，改善AMD长期预后更好的方案是通过抗新生血管靶点发挥作用，采用抗VEGF药物联合治疗来巩固提高抗VEGF的功效；开发多靶点治疗药物、改变给药方式，甚至可以简化给药方式来减少治疗风险等成为新的研究方向。目前已涌现出多种新药，包括一些以补体和血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor, PDGF)为靶点的治疗药物在早期的临床研究中表现出令人鼓舞的疗效[19-21]。

3.1 抗VEGF药物

3.1.1 阿西替尼片 阿西替尼片(Axitinib)是一种口服小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，高选择性作用于VEGF-R2、血小板衍生生长因子受体-B(platelet derived growth factor receptor-B, PDGFR-B)和KIT受体。Axitinib作为VEGF-R2和PDGFR-B双靶点抑制剂[22]，在体外视网膜微血管内皮细胞(human retinal microvascular rendothelial cells, HRMVECs)和脑血管周细胞(human brain vascular pericytes, HBVPs)的共培养试验中，阿西替尼片能够有效抑制CNV形成，抑制作用呈剂量依赖性，且与单纯抗VEGF靶点的药物有协同作用[23]。但阿西替尼片或类似双靶点抑制剂能否成功运用到眼部抗新生血管治疗，有待进一步验证其有效性和安全性。但对于双眼均需要注射抗VEGF药物的患者，该类口服制剂是理想的新选择。

3.1.2 RTH258 RTH258(原名ESBA1008)为诺华旗下眼科单元爱尔康研发的全VEGF-A抑制剂，是一种新型眼内注射单链抗体片段，具有高稳定性和溶解性。相比较于FDA批准的治疗湿性AMD的生物制品类药物Ranibizumab(48 kDa)和Eylea(115 kDa)，RTH258(26 kDa)的分子量最小[24]。Ⅱ期临床试验[25]数据表明RTH258与阿柏西普(Aflibercept)疗效相当，但RTH258在降低治疗频率和减少治疗负担方面展现出优势。安全性方面，已有动物实验表明RTH258的耐受性良好，未出现意外不良事件。鉴于RTH258拥有更小的分子量、更强的组织穿透性、更高的生物利用度、更少的全身副作用优势，目前诺华已启动RTH258的Ⅲ期临床试验项目。

3.2 PDGF抑制剂 新生血管成熟过程中，血管内皮细胞需要周细胞包被，否则新生血管将很快萎缩。PDGF能够通过促进周细胞聚集和生存以及周细胞和内皮细胞之间的相互作用而使新生血管成熟[26-27]。PDGF-B是PDGF家族的重要成员之一。缺乏PDGF-B/PDGF-β信号通路的小鼠周细胞不能向新生血管聚集，导致血管无法成熟。因此，干扰PDGF-B/PDGF-β信号通路便可干扰内皮细胞与周细胞的相互作用，使血管不能稳定形成[28]。

FovistaTM(E10030)是一个32聚乙二醇修饰的DNA适体，能够分别选择性结合PDGF-BB和PDGF-AB同源二聚体和异源二聚体，因此扰乱其与同源酪氨酸激酶受体相互作用。这些受体通常表现在间充质来源的细胞上，如外周细胞，进而抑制周细胞有丝分裂和血管生成[29]。临床Ⅱ期试验结果表明FovistaTM与雷珠单抗联用对湿性AMD的治疗效果优于雷珠单抗单独治疗[30]。临床Ⅲ期试验将深入探究FovistaTM与雷珠单抗、贝伐珠单抗或者阿柏西普联用对湿性AMD患者的疗效。

3.3 补体抑制剂 补体异常活化会诱导多种炎症和自身免疫相关疾病，如肿瘤、AMD和神经系统疾病等[31]。AMD患者视网膜下玻璃膜疣几乎含有补体旁路激活途径中的所有蛋白，包括C3、H因子、C5、C6、C7、C8和C9及膜攻击复合物。补体的异常化不仅参与湿性AMD的CNV形成，也可能参与干性AMD的地图样萎缩，所以补体通路是研发AMD治疗药物的潜在靶点，目前已有相关药物正在临床试验[32]。

3.3.1 Lampalizumab Lampalizumab以前称为FCFD4514S和抗D因子，是一种人源化单克隆抗体的抗体结合片段(Fab)，作用靶点是补体D因子[33]。Lampalizumab选择性地抑制补体D因子介导补体途径的激活和放大，但它不影响补体系统和甘露糖结合的凝集素途径。临床Ⅱ期试验结果表明，每月Lampalizumab治疗能够使干性AMD患者地图样萎缩的进展速度平均降低20.4%；对补体Ⅰ因子阳性的患者，每月Lampalizumab治疗效果减少了44%的地理萎缩区域。

3.3.2 ARC1905 ARC1905是一个带有2-氟尿苷和2-甲基嘌呤替代的38聚乙二醇偶联核苷酸RNA适配子，可特异性地结合和抑制人类补体C5成分的表达，在先天性免疫和炎症疾病中扮演了多重角色[34]。对C5成分活性的抑制进一步阻止了其他补体蛋白和膜攻击复合物(MAC)的形成， 从而阻止了视网膜的溶解。通过抑制这些C5成分介导的炎症和膜攻击复合物，针对干性和湿性AMD的治疗可能会得到较好的效果。目前，临床Ⅰ期试验结果表明ARC1905和雷珠单抗联用能够改善对雷珠单抗单独使用时存在的耐受性。

3.3.3 LFG316 LFG316是全人源性单克隆抗体，同样是一种补体系统C5成分的抑制剂，由诺华公司研制[34]。临床Ⅰ期试验结果表明，静脉注射LFG316后耐受性较好，但在减少对抗VEGF治疗剂的需求方面没有效果。新的临床Ⅱ期试验准备在缓解伴有地图样萎缩的干性AMD患者中开展。

3.3.4 POT-4 POT-4是补体抑素(compstatin)的衍生物，一个强有力的C3抑制剂。POT-4是一个合成的环肽，具有补体系统C3成分的结合能力，阻碍C3转变成其活性片段C3a和C3b[35]。POT-4是第1个用于治疗新生血管AMD的补体抑制剂，并在地理萎缩的控制中被认为是前瞻性的。临床Ⅰ期试验结果表明POT-4具有良好的安全性和药物耐受性，进一步的临床Ⅱ期试验将对其有效性、药代动力学参数和安全性进行评价。

3.4 皮质类固醇类药物 皮质类固醇类药物具有很强的抗感染作用，可降低血管通透性，减少炎性渗出及水肿，抑制新生血管生成。常用的此类药物有地塞米松和曲安奈德。Danis等[36]观察了27例接受玻璃体腔注射曲安奈德的AMD患者，随访半年后，患者的眼底及视力均得到了明显的改善。

3.5 基因治疗

3.5.1 RNA干扰 以RNA为基础的贝伐单抗能关闭VEGF基因，该基因会刺激AMD患者视网膜上血管的生长。此类药物利用短小的干扰RNA片段粘连到触发这种生长因子的RNA分子上，使得生长因子的量减少，因此延缓血管的扩增[37]。目前RNA干涉治疗湿性AMD的研究仍在继续，为湿性AMD患者的治疗带来了希望。

3.5.2 色素上皮衍生因子 色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor, PEDF)抑制新生血管的机制目前尚不清楚，推测可能是通过抑制血管内皮细胞的移行和增殖、促进血管内皮细胞凋亡等途径起作用。Stellmach等[38]的研究表明PEDF促进活化的血管内皮细胞凋亡，使得血管内皮细胞对缺氧诱发的新生血管信号失去作用。PEDF具有抑制病理性血管新生和神经营养双重生物学功能，既可有效地抑制血管新生，又能保护神经元，在治疗疾病的同时起到保护视力的作用。目前PEDF对湿性AMD的治疗还处于初期阶段，仍需大量研究进一步证明其安全性和有效性[5]。

3.6 联合用药策略

3.6.1 PDGF抑制剂FovistaTM联合抗VEGF药物 为了能够长期稳定地控制病情，患者往往需要以新的抗新生血管路径为靶点的药物。抗PDGF药物可提高抗VEGF药物的治疗效果，针对单纯抗VEGF无应答或疗效欠佳的患者，抗VEGF联合抗PDGF治疗是一个不错的选择[39-41]。

3.6.2 血管生成素-2抗体nesvacumab联合抗VEGF药物 Tie2是一种内皮细胞特异性的酪氨酸激酶受体，研究发现动物模型的病理状态下，血管生成素-2(Ang2)结合并修饰Tie2参与包括CNV在内的新生血管形成与血管泄露[42]。再生元(Regeneron)公司正在研究一个以Ang2为靶点的抗体nesvacumab，这是一个重组人源化IgG1单克隆抗体，其高亲和力选择性与Ang2结合来阻止Ang2与Tie2结合，从而产生抑制血管新生的作用。此外，nesvacumab具备抗VEGF药物不具备的阻断由炎症引起的血管重建功能，更加证实联合阻断具有更强的疗效[43]。

3.7 改变抗VEGF药物的给药方式

3.7.1 雷珠单抗缓释装置 抗VEGF治疗需要长期重复注射，如何维持和延长药物的作用时间以减少患者负担，是当前研究热点。同轴电喷射法制备壳核结构的多聚乳酸载药微球包载雷珠单抗，将此包载雷珠单抗的微球植入玻璃体内起到缓释作用，该装置的优点在于使雷珠单抗在玻璃体腔缓慢持久释放,减少活性成分损失[44]。在动物模型中其实用性已被证实,通过对炎症反应的评估和视网膜细胞周期的分析得出雷珠单抗缓释装置可促进药物维持在高浓度状态。目前该装置的动物验证和药理毒理学试验研究有待进一步完善,期望在不久的将来该类药物可以问世。

3.7.2 抗VEGF滴眼液(Tat PTD-Es-RGD) 内皮抑素(endostatin, Es)是一个高活性新生血管抑制剂，具有抗肿瘤新生血管作用[45]。近期,我国学者通过不懈努力构建出融合蛋白Tat PTD-Es-RGD[46]。体外试验证实Tat PTD-Es-RGD对角膜、血视网膜的穿透性以及抑制血管生成的效果良好，这项研究为湿性AMD的抗VEGF治疗从玻璃体腔注射的时代跨越到滴眼液的时代指出了新思路。

4 结语与展望

4.1 常用AMD药物药效对比及临床治疗策略选择[47-49]现阶段，VEGF促进新生血管的作用已受到广泛认可，玻璃体注射抗VEGF药物已经成为治疗AMD的重要手段。雷珠单抗与贝伐单抗是临床上出现较早且占有率较高的2种药物，给予这2种药物后的视觉效果是等效的，且2种药物的治疗方案具有相似的安全性。然而需要指出的是，相较于雷珠单抗，基于贝伐单抗的连续和不连续治疗要经济的多。分别给予雷珠单抗和康柏西普3+按需治疗(PRN)治疗后，随访AMD患者黄斑中心凹视网膜厚度有明显意义的降低，2组比较无明显差异，表明2种治疗方案对湿性AMD患者的治疗效果基本一致。然而康柏西普组的平均注射次数明显低于雷珠单抗组，显示康柏西普的药效更持久，可能与其较强的VEGF亲和力以及更好的药动学特征有关。此外，临床上亦对比观察了康柏西普与贝伐单抗玻璃体腔注射治疗新生血管性AMD的疗效，在经过不同时间治疗后，2组患者的视力均得到显著地改善，中心视网膜厚度亦明显降低，然而2组患者的最佳矫正视力和中心视网膜厚度差异无统计学意义。与玻璃体腔注射康柏西普比较，注射贝伐单抗治疗AMD取得相似的治疗效果，虽然治疗注射次数更多，但总治疗费降低很多。

总之，目前这几种临床常用药对于AMD的疗效上无明显区别，因此如何合理选择治疗方案应综合考虑患者的病情、耐受程度、经济等因素。

4.2 新AMD药物制剂的特点分析[50-51]目前，干性AMD暂无有效的治疗手段，现行的根据AREDS规则采用维生素复合体的治疗方案只能减缓却无法阻止AMD的进展，亟待开发新型的治疗方法和策略。而针对湿性AMD的治疗，由美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration， FDA)批准上市的药物均为VEGF抑制剂，这类抗VEGF药物长期使用不仅使得其疗效降低，同时会导致视网膜纤维化、地图样萎缩等多种并发症；且其给药途径均为玻璃体注射，该种方式会对患者的眼球造成轻微的损伤，顺应性差。此外，现行上市治疗AMD的药物均为局部给药制剂，而经口服给药(如中医药制剂)发挥治疗作用的药物极少，因此加强开发中药口服制剂具有巨大的潜能。

4.3 未来AMD治疗药物的研究趋势[52-53]AMD是导致老年群体视力损伤的主要疾病之一，以雷珠单抗为代表的抗VEGF药物的问世已使得AMD的治疗取得了巨大进步，但仍然存在很大的局限性。因此，探索开发新AMD治疗靶点药物，如抗PDGF或补体药物，单用或与抗VEGF药物联用，不仅能够提高AMD的疗效，还可减轻长期使用抗VEGF药物的并发症风险。同时，研发针对多靶点的新药，不仅能够实现多重靶向治疗，而且能够提高患者的用药依从性，降低患者负担，应用前景良好。此外，中医药在治疗湿性AMD方面有着悠久的历史和独特优势，尤其在调节血管新生的关键因子方面起着重要的作用，未来应将传统中医药与现代医学相结合，加强中医药联合新型制剂技术(原位凝胶、脂质体等)治疗AMD的研究。

作者声明：本综述内容与药物生产厂家无任何利益关联。